La maladie COVID-19 est due au virus SARS-CoV-2 identifié pour la première fois en Chine le 7 janvier 2020. Les premiers cas ont été rapportés le 31 décembre 2019 dans la ville de Wuhan [1]. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) avait déclaré le 30/01/2020 l'épidémie actuelle du SARS-CoV-2 comme une urgence de santé publique de portée internationale. Puis après propagation rapide et accélération des cas au niveau mondial, elle avait officiellement déclaré, le 11 mars 2020, que l'épidémie de la COVID-19 était une pandémie [2, 3]. Méthodologie Après les articles à 3 mois [4] et à 6 mois [5] de l'évolution de la pandémie de la COVID-19, j'essaie dans ce présent article de reprendre la comparaison de la situation épidémiologique entre le Maroc et Tunisie, après une année de la pandémie. Les données brutes ont été prises des sites Worldometers relatifs aux deux pays [6] et des circulaires et Bulletins épidémiologiques des Ministères de la santé [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. La population au Maroc est 3 fois plus nombreuse qu'en Tunisie. Donc nous nous focaliserons dans la comparaison sur les incidences et sur l'évolution mensuelle des chiffres. Certes, les politiques, les systèmes de santé et les capacités de prise en charge et de dépistage, varient entre le Maroc et la Tunisie mais les différents chiffres permettent de suivre les trajectoires du SARS-CoV-2. Les chiffres reflètent deux déterminants essentiels : les mises à jour des définitions épidémiologiques des cas suspects [8, 9] et le nombre de tests virologiques RT-PCR réalisés. Pour pallier à la complexité de l'analyse des chiffres quotidiens, du fait de la variabilité plus ou moins importante selon le pays, je vais analyser les chiffres mensuels. L'instabilité des chiffres entre un jour et l'autre réside dans la notion de variabilité qui est une constante universelle dans les sciences humaines. C'est ce que nous constatons sur les graphes journaliers, par les dents de scies. Pour pallier à cela, certains chercheurs calculent les moyennes mobiles sur 3 ou 7 jours. Le taux de létalité (TL) apparent, en anglais case facility rate (CFR) est le rapport entre le nombre de décès imputés à une maladie et le nombre de cas confirmés de celle-ci. Il est facile à calculer. Il sert à évaluer la gravité de la maladie et la qualité de la prise en charge thérapeutique des patients. Certains pays ne comptabilisent que les décès survenus dans les structures de traitement, donc les chiffres sont sous-estimés.C'est pour cela que certains épidémiologistes préfèrent le TL global qui combine les décès survenus dans les structures de traitement et dans la communauté. Il est suivi pendant toute la durée de l'épidémie et donne une indication de l'adéquation de la réponse en termes de prévention des décès évitables. En épidémiologie comparative, il serait plus judicieux encore de calculer ou plus tôt d'estimer le TL réel, ou infection facility rate (IFR). Il s'agit du rapport entre le nombre de mort et le nombre estimé de tous ceux qui ont été infectés par le virus. Il serait également très intéressant dans le cas particulier du SARS-CoV-2 de calculer le TL spécifique aux formes graves et sévères. Résultats 1- Situation épidémiologique mondiale Selon le décompte tenu par le site Worldometers [6] au niveau mondial au 19 mars 2021le nombre total des malades COVID-19 était de 123 005 025, l'incidence cumulée pour 100.000 habitants était de 1578,0 et le TL apparent de 2,21%. Ce TL apparent n'avait pas cessé de diminuer au niveau mondial, ainsi de 7,0% le 07 mai, il est passé à 5,14 % le 24 juin, à 4,78 % le 02 juillet, à 3,59% le 13 août 2020, à 3,32% le 01 septembre puis à 2,97% le 02 octobre [6]. Mais si l'on regarde le détail par pays, on constate des différences énormes, passant de moins 1% à 18,5 % et plus. Au niveau de certains pays arabes, au 19 mars 2021, les TL variaient entre 5,93% en Egypte, 3,48% en Tunisie, 2,63%en Algérie, 1,78% au Maroc et 1,09%en Jordanie [6]. Pour autant, cela ne veut pas dire que le système de soins dans un pays soit meilleur qu'un autre, ou que les ressortissants d'un pays soient plus résistants. 2- Situation épidémiologique au 19 mars 2021 Au Maroc, le 1ercas de la COVID-19 a été déclaré le 02 mars 2020 et le 1er décès le 11 mars 2020. A la date du 19 mars 2021, un total de 491 019 cas confirmés a été enregistré, sur un total de 5 848 474 prélèvements. L'incidence cumulée étant de 1 319,15/100000 habitants. Le pic de6195a été enregistré le 12 novembre 2020. L'évolution a été caractérisée par 8 755 (1,78%) décès et 478 386 (97,43%) guérisons. Parmi les cas dépistés, 3878 étaient encore actifs et constitueraient un risque de transmission si les mesures de prévention n'étaient pas bien respectées (Tableau 1). En Tunisie le 1ercas de la COVID-19 a été déclaré le même jour qu'au Maroc soit le 02 mars 2020. Alors que le 1er décès est survenu 07 jours après celui du Maroc (18 mars). Rapporté au total de la population la Tunisie a effectué 1,77 fois moins de tests que le Maroc. Elle a enregistré une incidence cumulée pour 100 000 habitants des nouveaux cas de la COVID-19 une fois et demie (1,55) plus que le Maroc (2055,77 versus 1 319,15) et a enregistré un TL deux (1,95) fois plus élevé qu'au Maroc (3,48% versus 1,78%) (Tableau 1). Au Maroc et en Tunisie l'état d'urgence sanitaire et le début de la levée du déconfinement avaient commencé respectivement le 20 mars [18, 19] et le 11 juin 2020 [20] et le 12 mars et le 04 mai 2020 [15]. Tableau 1 : Situation épidémiologique de la COVID-19 au19 mars 2021 au Maroc et en Tunisie 3- Evolution quotidienne des nouveaux cas : Les évolutions quotidiennes des nouveaux cas (Figures 1 et 2) étaient différentes entre les deux pays. L'évolution globale se fait selon des vagues successives plus ou moins longues et plus ou moins hautes (moyennes mobiles des courbes). Les descriptions que nous avions faites lors des précédents articles [4, 5] sont dépassées. On peut clairement constater que la vraie vague épidémique a commencé à se dessiner depuis début aout pour atteindre son apogéevers la mi-novembre et depuis nous constatons une baissecontinue avec un plateau stable depuis le 13 février (Figures 1 et 2). Figure 1 : Evolution quotidienne (et moyenne mobile de 7 jours) des nouveaux cas de la COVID-19, au Maroc du 02 mars 2020 au 19 mars 2021 [6]. En Tunisie la variabilité est plus importante. En analysant la moyenne mobile sur 7 jours nous pouvons observer deux vagues qui sont restées contiguës sans baisse significative ni plateau prolongé entre elles. L'apogée de la deuxième vaque se situe vers la mi-janvier. Puis un plateau s'est installé depuis le 26 février (Figure 2). Figure 2 : Evolution quotidienne (et moyenne mobile de 7 jours) des nouveaux cas de la COVID-19, en Tunisie du 02 mars 2020 au 19 mars 2021[6] 4- Evolution des incidences mensuelles Les évolutions mensuelles des incidences des nouveaux cas sont différentes entre les deux pays. Elles rappellent les évolutions quotidiennes figures précédentes. Au Maroc entre juillet et février il s'agit bien d'une courbe gaussienne. En Tunisie le démarrage sérieux était décalé avec le temps. Le déclin des chiffres n'est pas encore clair (Figure 3). Figure 3 : Evolution mensuelle des incidences pour 100 000 habitants des nouveaux cas de la COVID-19 au Maroc et en Tunisie entre mars 2020et février2021 5- Evolution quotidienne des décès Le 19 mars 2021, le nombre total des décès au Maroc et en Tunisie était respectivement 2 263 et 271. L'évolution quotidienne des décès est illustrée sur les figures 4 et 5. Figure 4 : Evolution quotidienne (et moyenne mobile de 7 jours) des décès liés à la COVID-19, au Maroc du 02 mars au 19 mars 2021 [6] Figure 5 : Evolution quotidienne (et moyenne mobile de 7 jours) des décès liés à la COVID-19, en Tunisie du 02 mars au 19 mars 2021 [6] 6- Evolution mensuelle des décès Au niveau des deux pays, pendant les quatre premiers mois, à quelques nuances près (amplitude des chiffres) les évolutions étaient semblables. Au Maroc, en août et en septembre et surtout en octobre le nombre de décès a explosé. Il a été multiplié par 6,3 (juillet à août) et par 1,3 fois (entre aout et septembre) et 2,3 fois (entre septembre et octobre). Pus les chiffres ont progressivement et régulièrement diminué. En Tunisie, l'ascension des chiffres des décès a effectivement démarré en septembre pour atteindre son apogée en janvier. Donc comme pour les nouveaux cas nous constatons que la courbe est plus décalée dans le temps (Figure 6). Figure 6 : Evolution mensuelle des décès liés à la COVID-19 au Maroc et en Tunisie de mars 2020 à février 2021, 7- Evolution mensuelle des taux de létalité Le 19 mars 2021, les TL au Maroc et en Tunisie étaient respectivement 1,78% et3,48%.Alors que le 02 octobre 2020, ils étaient respectivement de 1,76%et 1,37%. Donc lors des 5 derniers mois la tendance a complétement changé. Nous sommes passé d'une légère augmentation du TL au Maroc à un TL deux fois plus élevé en Tunisie (Tableau 1). Les évolutions mensuelles des TL étaient très différentes. Pendant les trois premiers mois de la pandémie, les évolutions étaient diamétralement opposées. Au Maroc nous avions assisté à une baisse constante, alors qu'en Tunisie il s'agissait d'une hausse constante. Puis les chiffres avaient connu une certaine constance au Marco avec une moyenne aux alentours de 2%, alors qu'en Tunisie les chiffres avaient une grande variabilité (Figure 7). Figure 7 : Evolution mensuelle des taux de létalité liés à la COVID-19 au Maroc et en Tunisie de mars 2020 à février 2021. 8- Attitude vis-à-vis de la pandémie Pour faire face à la propagation des cas de la COVID-19 et à l'instar de plusieurs pays la Maroc et le Tunisie ont instauré des mesures préventives. Elles ont consisté notamment à fermer certains établissements tels que les écoles, les lieux de travail et les frontières internationales. La figure 8 montre les mesures mises en place lors de l'instauration des différents confinements au cours de l'épidémie au niveau des deux pays. Le Maroc a globalement appliqué ces différentes mesures plus précocement et de manière plus soutenue qu'en Tunisie (Figure 8). Figue 8 : Teaming et importance des mesures de Confinement appliquées au Maroc et en Tunisie au niveau des frontières internationales, les domiciles, les lieux de travail et les écoles [21]. DISCUSSION La population marocaine est trois fois plus nombreuse que la population en Tunisie. Au niveau des deux pays le premier cas de la COVID-19 a été déclaré le même jour soit le 02 mars 2020. Au Maroc, le 1er décès est survenu le 11 mars et en Tunisie 07 jours après (18 mars) après celui du Maroc (27 mars). Le 19 mars 2021, rapporté à 100 000 habitants le Maroc avait effectué 15 712,31 tests soit 1,7 fois plus qu'en Tunisie (8 874,07). A signaler que la Tunisie avait nettement rattrapé son retard puisque le 02 octobre 2020, toujours rapporté au total de la population, le Maroc avait effectué 3,6 fois plus de tests qu'en Tunisie. Au 19 mars 2021, le Marocavait enregistré une incidence cumulée pour 100 000 habitants des nouveaux cas de la COVID-19 une fois et demi (1,55) moins que la Tunisie (1 319,15versus2055,77) alors que le 02 octobre 2020 la proportion était inverse. Le Marocavait enregistré une incidence cumulée pour 100 000 habitants des nouveaux cas de la COVID-19 deux (2,1) fois plus que La Tunisie (347,27versus 166,42). Les évolutions quotidienne, hebdomadaire et mensuelle des cas confirmés s'expliquent en partie par la variabilité, le hasard, le changement des définitions [7, 9] et surtout l'accessibilité des tests. A notre avis la définition des cas suspects, était trop restrictive au début. Pour être confirmé, par un test virologique, un patient suspect devait répondre à un ensemble de critères épidémiologiques et cliniques et être validé par l'unité de veille sanitaire locale. Par la suite les tests virologiques ont été pratiqués dans le cadre de la surveillance épidémiologique des cas contacts (au début uniquement pour les cas symptomatiques) et dans certaines unités industrielles ou certaines professions exposées et beaucoup moins chez les malades. Les données concernant les foyers épidémiques (motif de découverte, signes cliniques des porteurs du virus, conditions de travail, conditions de contamination, respect des consignes de sécurité et des gestes barrière) et leur dynamique ne sont pas disponibles pour que nous puissions en faire une lecture critique et en tirer les conclusions adéquates. La comparaison des TL apparents entre pays doit prendre en considération le nombre réel des malades. Ce chiffre dépend des définitions épidémiologiques des cas [7, 9] et essentiellement du nombre de tests virologiques réalisés. Plus le nombre de tests effectués est grand, plus on enregistre de cas confirmés, et donc plus le TL apparent devrait théoriquement baisser. La Maroc a réalisé plus de tests que la Tunisie. La comparaison doit également prendre en considération le sexe, l'âge et la santé globale du malade, la gravité de la maladie à l'admission (symptomatique ou asymptomatique). Celle-ci dépend du délai entre le début des signes cliniques et la première consultation puis de l'évocation de la suspicion à la réalisation du test, à l'obtention du résultat, puis finalement le démarrage du traitement [22]. Sont également à prendre en considération, le lieu du traitement (hôpital, à domicile ou ailleurs), la qualité de la prise en charge et les protocoles thérapeutiques particulièrement des formes graves et les critères de recensement des morts. L'OMS estime que La véritable mortalité de la COVID-19 mettra du temps à être pleinement connue. Le TL en fin de pandémie, sera significatif des politiques de santé publique menées dans chaque pays. Ce taux est au 19 mars 2021 de 2,21% à l'échelle mondiale, de 1,78% au Maroc et de 3,48% en Tunisie (Tableau 1) L'analyse de l'évolution temporelle des décès liés à la COVID-19 doit prendre en considération que parfois il y a un décalage entre la déclaration des nouveaux cas et la notification des décès. Ceux-ci surviennent plusieurs jours après. Donc certains malades décédés par exemple pendant le mois de juillet ont été déclarés pendant le mois de juin ! Cette règle ne s'applique pas aux cas hospitalisés immédiatement dans un état très grave voire agonisants. Au Maroc, l'analyse des causes de décès liés à la COVID-19, avait révélé le 07 mai [8] sur un total de 2521 cas que le TL était de 7,34% et que les facteurs les plus significatifs (p0,005) étaient l'âge ≥ 65 ans, le sexe masculin, l'obésité, l'hypertension artérielle et le diabète sucré [11]. Par la suite lors d'un Webinar organisé le 22 septembre, Dr Youbi Directeur de l'épidémiologie au Ministère de la santé avait révélé que les facteurs les plus significatifs chez les décédés étaient l'âge ≥ 65 ans, la présence de cancer et le sexe masculin [23]. Au lieu d'analyser le TL apparent il faudrait analyser le TL spécifique aux formes graves ou sévères. Cela permettra de mettre en exergue la vraie gravité de la maladie et non l'aspect médiatique et l'aspect de saturation du système national de santé du fait de l'afflux massif des malades. Lors du Webinar organisé par la SMSM le 11 août [22] Pr Lahcen Barrou chef du service réanimation du CHU de Casablanca avait rapporté que 23% des malades dans un état grave mouraient à l'accueil des urgences [22] et que le TL spécifique aux formes graves était de 85% [22]. Au 19 mars 2021 le chiffre des cas critiques est le même pour les deux pays (260 cas). Mais rapporté au total de la population il est trois fois plus élevé en Tunisie (Tableau 1) Conclusion La population au Maroc est trois fois plus nombreuse qu'en Tunisie. Le premier cas de la COVID-19 a été déclaré au Maroc et en Tunisie le même jour soit le 02 mars 2020. Alors que le 1er décès est survenu au Maroc le 11 mars et en Tunisie le 18 mars 2020.Rapporté au total de la population la Tunisie a effectué 1,77 fois moins de tests que le Maroc. Elle a enregistré une incidence cumulée pour 100 000 habitants des nouveaux cas de la COVID-19 1,55 fois plus que le Maroc (2055,77 versus 1 319,15) et un TL deux fois (1,95) plus élevé qu'au Maroc (3,48% versus 1,78%). Le Maroc semble avoir aplati sa courbe, avec une incidence mensuelle des nouveaux cas pour 100000 habitants de 33,9 en février. En Tunisie les choses ne sont pas encore évidents, avec une incidence mensuelle des nouveaux cas pour 100000 habitants de 206,4 en février 2021. Il est logique de penser que les systèmes de santé et les moyens mis en œuvre dans les deux pays soient différents. Chaque pays a sa propre dynamique évolutive.Les chiffres sont plus décalés dans le temps en Tunisie. Les évolutions quotidiennes et mensuelles des nouveaux cas sont très différentes. Les études scientifiques sérieuses décortiquant les particularités cliniques, biologiques et thérapeutiques permettront de répondre à de multiples questions. La COVID-19 et son virus le SARS-CoV-2 n'ont pas encore révélé tous leurs mystères. Par Saïd EL KETTANI, Médecin spécialiste en Médecine Interne, secteur libéral, Settat, Maroc,[email protected] Références (1) Lu H et al. Outbreak of pneumonia of unknown etiology in Wuhan, China: The mystery and the miracle. J Med Virol. 2020;92:401-2. (2) COVID-19 – Chronologie de l'action de l'OMS, https://www.who.int/fr/news-room/detail/29-06-2020-covidtimeline (dernier accès le 15 août 2020 (3) Sohrabi C et al. World Health Organization declares global emergency: A review of the 2019 novel coronavirus (COVID-19). Int J Surg. 2020;76:71-6. (4) S. EL KETTANI. COVID-19 comparaison entre le Maroc et la Tunisie après 3 mois de la pandémie. EcoActu 15/07/2020. https://www.ecoactu.ma/covid-19-comparaison-entre-le-maroc/ (5) S. EL KETTANI. COVID-19 comparaison entre le Maroc et la Tunisie après 6 mois de la pandémie. EcoActu 10/09/2020. https://www.ecoactu.ma/covid-19-comparaison-entre-le-maroc-et-la-tunisie-apres-6-mois-de-la-pandemie/ (6) https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries (7) Ministère de la Santé. Plan national de veille et de riposte à l'infection par le coronavirus 2019-nCoV version du 27/01/2020. (8) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°5 du 11/05/2020, Direction de l'Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc (9) Mise à jour de la définition de cas et du Protocole de prise en charge des cas de COVID-19 et leurs contacts. Circulaire N.Réf : 038 /DELM/00 du 20/05/2020 (10) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°6 du 25/05/2020, Direction de l'Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc (11) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°7 du 17/06/2020, Direction de l'Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc (12) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°8 du 30/06/2020, Direction de l'Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc (13) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°9 du 06/08/2020, Direction de l'Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc (14) Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes. COVID-19 en Tunisie : Point de situation à la date du 26 avril 2020 (15) Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes. COVID-19 en Tunisie : Point de situation à la date du 25 mai 2020. http://www.onmne.tn/fr/ (16) Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes. COVID-19 en Tunisie : Point de situation à la date du 07 juin 2020 (17) Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes. Infection au SARS-CoV-2 (COVID-19) – Classification des pays en fonction du niveau de risque 1er Juillet 20202 (18) Maroc : Le décret-loi n°2-20-292 du 23 mars 2020 relatif à la déclaration de l'état d'urgence sanitaire (19) Maroc : Le décret n°2-20-293 du 24 mars 2020 qui réglemente l'état d'urgence sanitaire pour endiguer l'épidémie de Covid-19. (20) Le décret N° 2.20.330 portant prolongation de l'état d'urgence sanitaire sur l'ensemble du territoire national (21) = Reuters COVID-19 Tracker : https://graphics.reuters.com/world-coronavirus-tracker-and-maps/fr/ (23) Youbi M. Pandémie Covid-19, Epidémiologie et perspectives de surveillance et de riposte au Maroc. 22/09/2020. DELM
