La maladie COVID-19 est due au virus SARS-CoV-2 identifié pour la première fois en Chine le 7 janvier 2020. Les premiers cas ont été rapportés le 31 décembre 2019 dans la ville de Wuhan [1]. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a déclaré le 30/01/2020 l'épidémie actuelle du SARS-CoV-2 comme une urgence de sante publique de portée internationale. Puis après propagation rapide et accélération des cas au niveau mondial, l'OMS a officiellement déclaré, le 11 mars 2020, que l'épidémie de COVID-19 était une pandémie [2, 3]. Méthodologie Dans ce papier, j'essaie d'analyser l'évolution de la situation épidémiologique au Maroc en la comparant avec celle de la Tunisie. Les données brutes ont été prises des sites Worldometers relatifs aux deux pays [4] et des circulaires et Bulletins épidémiologiques du Ministère de la santé [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11]. Les données cliniques et thérapeutiques ne sont pas disponibles. Je ne pourrai donc pas donner d'explications concernant les décès (nombre total et taux de létalité (TL)). La population au Maroc est 3 fois plus nombreuse qu'en Tunisie. Donc nous nous focaliserons dans la comparaison sur les incidences et sur l'évolution mensuelle des chiffres. Certes, les politiques, les systèmes de santé et les capacités de prise en charge et de dépistage, varient entre le Maroc et la Tunisie mais les différents chiffres permettent de suivre les trajectoires du SARS-CoV-2. Les chiffres reflètent deux déterminants essentiels : les mise à jour des définitions épidémiologiques des cas suspects [6, 7] et le nombre de tests virologiques RT-PCR réalisés. Pour pallier à la complexité de l'analyse des chiffres quotidiens, du fait de la variabilité plus ou moins importante selon le pays, je vais analyser les chiffres mensuels. L'instabilité des chiffres entre un jour et l'autre réside dans la notion de variabilité qui est une constante universelle dans les sciences humaines. On dit « Il n'y a pas de vie sans variabilité ». C'est ce que nous constatons sur les graphes journaliers, par les dents de scies. Pour pallier à cela, certains chercheurs calculent les moyennes mobiles sur 3 ou 7 jours. Le taux de létalité apparent, en anglais case facility rate (CFR) est le rapport entre le nombre de décès imputés à une maladie et le nombre de cas confirmés de celle-ci. Il est facile à calculer. Il sert à évaluer la gravité de la maladie et la qualité de la prise en charge thérapeutique des patients. Certains pays ne comptabilisent que les décès survenus dans les structures de traitement. C'est pour cela que certains épidémiologistes préfèrent le TL global qui combine les décès survenus dans les structures de traitement et dans la communauté. Il est suivi pendant toute la durée de l'épidémie et donne une indication de l'adéquation de la réponse en termes de prévention des décès évitables. En épidémiologie comparative, il serait plus judicieux encore de calculer ou plus tôt d'estimer le TL réel, ou infection facility rate (IFR). Il s'agit du rapport entre le nombre de mort et le nombre estimé de tous ceux qui ont été infectés par le virus. Il serait très intéressant dans le cas particulier du SARS-CoV-2 de calculer ou d'estimer le TL spécifique aux formes graves ou sévères. Résultats 1- Situation épidémiologique mondiale Selon le décompte tenu par le site Worldometers [4] au niveau mondial au 01 septembre 2020 le nombre total des maladies COVID-19 était de 25 805 914 l'incidence cumulée pour 100.000 habitants était de 331,1 ! et le TL apparent de 3,32%. Ce TL apparent n'a pas cessé de diminuer au niveau mondial, ainsi de 7,0% le 07 mai, il est passé à 5,14 % le 24 juin, à 4,78 % le 02 juillet puis à 3,59% le 13 août 2020 [5 ? 4]. Mais si l'on regarde le détail par pays, on constate des différences énormes, passant de moins 1% à 18,5 % et plus. Au niveau de certains pays arabes, au 01 septembre, les TL variaient entre 5,48% en Egypte, 3,39% en Algérie, 2,02% en Tunisie, 1,86% au Maroc et 0,72% en Jordanie [4]. Pour autant, cela ne veut pas dire que le système de soins dans un pays est bien meilleur qu'un autre, ou que les ressortissants d'un pays sont plus résistants. Donc on ne peut pas facilement comparer entre les pays. 2- Situation épidémiologique au 01 septembre 2020 Au Maroc, le premier cas de la COVID-19 a été déclaré le 02 mars 2020 et le 1er décès le 11 mars 2020. A la date du 01 septembre, un total de 63 781 cas confirmés a été enregistré, sur un total de 1 956 416 prélèvements. L'incidence cumulée étant de 172,46/100.000 habitants (avec une incidence quotidienne moyenne aux alentours de 342,1 ± 452,9 cas [1-1776]). Le pic de 1776 a été enregistré le 15 août ! L'évolution a été caractérisée par 1184 (1,86%) décès et 48 922 (76,70%) guérisons. Parmi les cas dépistés, 13 675 (21,44%) étaient encore actifs et constitueraient un risque de transmission si les mesures de prévention n'étaient pas bien respectées (Tableau 1). Le Maroc a fait un effort important en matière de disponibilité des réactifs virologiques et des laboratoires. De deux laboratoires au début de la crise, nous sommes passé à deux laboratoires mobiles et 28 laboratoires fixes répartis sur tout le territoire (Ministère de la Santé, Hôpitaux militaires et à but non lucratif). En Tunisie le premier cas de la COVID-19 a été déclaré le même jour qu'au Maroc soit le 02 mars 2020. Alors que le 1er décès est survenu 07 jours après celui du Maroc (18 mars). Rapporté au total de la population la Tunisie a effectué quatre (4,3) fois moins de tests que le Maroc. Elle a enregistré une incidence cumulée pour 100 000 habitants des nouveaux cas de la COVID-19 cinq (5,3) fois moins que le Maroc (32,12 versus 172,46) et a enregistré un TL légèrement plus élevé qu'au Maroc (2,02% versus 1,86%) (Tableau 1). Au Maroc et en Tunisie l'état d'urgence sanitaire et le début de la levée du déconfinement ont commencé respectivement le 20 mars [12, 13] et le 11 juin 2020 [14] et le 12 mars et le 04 mai 2020 [15]. Tableau 1 : Situation épidémiologique de la COVID-19, au 01 septembre 2020 au Maroc et en Tunisie L'évolution quotidienne des nouveaux cas (Figure 1) est très différente entre les deux pays. L'évolution globale se fait selon des vagues successives plus ou moins longues et plus ou moins hautes (moyennes mobiles des courbes). Au Maroc après les 2 premières vagues pendant les mois d'avril et de mai puis une vague moyenne, fin juin nous avons assisté à partir de la moitié de juillet à une accession continue. Avec en août des chiffres qui dépassent les 1000 par jour avec un pic de 1499 enregistré le 12 août puis un autre pic de 1776 le 15 août ! Peut-être qu'on est vraiment dans le début réel de l'épidémie au Maroc ! (Figure 1). En Tunisie après l'apogée début avril nous avons assisté à une accalmie assez longue puis une nouvelle vague est apparue pendant la deuxième moitié de juin. Puis la hausse est continue. On pourrait presque parler d'une deuxième vague ! (Figure 1). 3- Evolution mensuelle des nouveaux cas Les évolutions mensuelles des nouveaux cas sont différentes (Figure 2). Au Maroc il y a eu une progression importante entre mars et avril (6,2 fois plus de nouveaux cas) puis les chiffres ont augmenté en juin comparativement au mois de mai. Le mois de juillet a enregistré une augmentation de près de trois fois. Actuellement au Maroc, on ne peut pas parler de deuxième vague étant donné que nous n'avons pas obtenu une accalmie longue de l'épidémie. Nous sommes toujours dans une phase ascendante. Actuellement au Maroc, on ne peut pas parler de deuxième vague étant donné que nous n'avons pas obtenu une accalmie longue de l'épidémie. Alors qu'en Tunisie l'évolution a été différente pendant les 5 premiers mois : après une augmentation en avril (FM = 1,3) on a observé une chute en mai et en juin. Début juillet j'avais écrit qu'On pourrait dire que la Tunisie avait atteint un plateau, et avait aplati sa courbe. Les chiffres du mois de juillet et d'août ont contredit cette phrase. Comme au Maroc les choses sérieuses commencent à apparaître ! Le 01 septembre 2020, le nombre total des décès au Maroc et en Tunisie était respectivement 1184 et 77. L'évolution quotidienne des décès est illustrée sur la figure 3. 5- Evolution mensuelle des décès Pendant les 4 premiers mois, à quelques nuances près (amplitude des chiffres) les évolutions étaient semblables. Au niveau des deux pays les nombres records ont été enregistrés pendant le mois d'avril, (les chiffres ont été multiples par 3,7 au Maroc et par 5,8 en Tunisie). Puis au niveau des deux pays le mois d'aout a été très meurtrier avec une recrudescence importante du chiffre des décès (Figure 4). 6- Evolution mensuelle des taux de létalité Le 01 septembre 2020, les TL au Maroc et en Tunisie étaient respectivement 1,86% et 2,02%. Pendant les 6 mois, les évolutions mensuelles étaient très différentes. Au Maroc après une baisse constante du TL entre mars et juin, nous avons assisté à une hausse régulière avec doublement du TL en juillet puis en août. Alors qu'en Tunisie le TL avait constamment augmenté entre mars et mai puis avait diminué en juin et en juillet (Figure 5). DISCUSSION La population marocaine est trois fois plus nombreuse que la population en Tunisie. Au niveau des deux pays le premier cas de la COVID-19 a été déclaré le même jour soit le 02 mars 2020. Au Maroc, le 1er décès est survenu le 11 mars et en Tunisie 07 jours après (18 mars) après celui du Maroc (27 mars). Rapporté au total de la population le Maroc a effectué quatre (4,3) fois plus de tests qu'en Tunisie. Le Maroc a enregistré une incidence cumulée pour 100 000 habitants des nouveaux cas de la COVID-19 plus de cinq (5,3) fois qu'en Tunisie (versus 172,46 versus 32,12). Le Maroc avait fait un effort important en matière de disponibilité des réactifs virologiques et des laboratoires. Cette évolution s'est accompagnée d'une baisse importante du taux de positivité des tests qui est passé de 20% pendant le mois de mars à 1,0% pendant le mois de juin. Les évolutions quotidienne, hebdomadaire et mensuelle des cas confirmés s'expliquent en partie par la variabilité, le hasard, le changement des définitions [5, 7] et surtout l'accessibilité des tests. A notre avis la définition des cas suspects, était trop restrictive au début. Pour être confirmé, par un test virologique, un patient suspect devait répondre à un ensemble de critères épidémiologiques et cliniques et être validé par l'unité de veille sanitaire locale. Par la suite les tests virologiques ont été pratiqués dans le cadre de la surveillance épidémiologique des cas contacts et dans certaines unités industrielles ou certaines professions exposées et beaucoup moins chez les malades. Les autres facteurs déterminants sont représentés par les mesures entreprises précocement avec notamment la fermeture des frontières et donc le tarissement des cas importés puis l'instauration des mesures préventives et la prise en charge des cas avec leur isolement et le suivi des contacts puis leur dépistage virologique dans une dernière étape. Ne pas oublier également l'apparition de multiples foyers plus ou moins grands industriels, familiaux ou dans les milieux fermés tel les prisons. Au Maroc, il semble que la majorité des nouveaux cas enregistrés en juin (nous n'avons pas de chiffres officiels) soient découverts à la suite du contrôle des contacts ou lors des recherches en milieux professionnels. Je rappelle qu'au début les définitions épidémiologiques étaient trop spécifiques et les tests peu réalisés. Après l'augmentation des laboratoires et le nombre de tests réalisés par jours, la critique s'est faite sur la qualité et le choix des personnes à testées. Le paquet a été mis sur le milieu professionnel et non sur les malades ! Les données concernant les foyers épidémiques (motif de découverte, signes cliniques des porteurs du virus, conditions de travail, conditions de contamination, respect des consignes de sécurité et des gestes barrière) et leur dynamique ne sont pas disponibles pour que nous puissions en faire une lecture critique et en tirer les conclusions adéquates. Le Ministère de la santé public marocain n'est pas très transparent concernant l'information. Celle-ci est plus verbale qu'écrite. Je rappelle qu'un foyer épidémique est un lieu où sont survenus des cas groupés de maladies. Donc il s'agit d'une transmission locale avec des cas groupés. En épidémiologie un foyer de contagion est un ensemble de cas de la COVID-19 qui sont reliés entre eux dans le temps et l'espace. La comparaison des TL apparents entre pays doit prendre en considération le nombre réel des malades. Ce chiffre dépend des définitions épidémiologiques des cas [5, 7] et essentiellement du nombre de tests virologiques réalisés. Plus le nombre de tests effectués est grand, plus on enregistre de cas confirmés, et donc plus le TL apparent baisse. Rapportés à la population total le Maroc a effectué quatre (4,3) fois plus de tests. La comparaison doit également prendre en considération le sexe, l'âge et la santé globale du malade, la gravité de la maladie à l'admission. Celle-ci dépend du délai entre le début des signes cliniques et la première consultation puis de l'évocation de la suspicion à la réalisation du test et finalement à l'obtention du résultat. Sont également à prendre en considération, le lieu du traitement (hôpital, à domicile ou ailleurs), la qualité de la prise en charge et les protocoles thérapeutiques particulièrement des formes graves et les critères de recensement des morts. L'OMS estime que La véritable mortalité du Covid-19 mettra du temps à être pleinement connue. Le TL en fin de pandémie, sera significatif des politiques de santé publique menées dans chaque pays. L'analyse de l'évolution temporelle des décès liés à la COVID-19 doit prendre en considération que parfois il y a un décalage entre la déclaration des nouveaux cas et la notification des décès. Ceux-ci surviennent plusieurs jours après. Donc certains malades décédés par exemple pendant le mois d'avril ont été déclarés pendant le mois de mars ! Cette règle ne s'applique pas aux cas hospitalisés immédiatement dans un état très grave voire agonisants. Au Maroc, quelle explication doit-on donné à la baisse constante des TL apparents entre mars et juin ? S'agit-il de terrains pathologiques (âge, sexe et comorbidités) favorables ou de formes clinques plus bénignes, et moins problématiques avec le temps, d'une maitrise plus importante du traitement des formes graves, de l'efficacité du traitement intensif des formes bénignes et même asymptomatiques [17], d'une souche virale moins agressive ou d'autres facteurs qui seront objectivés par des études scientifiques sérieuses des cas marocains. En effet parmi les cas détectés, la proportion des asymptomatiques, stables depuis 3 semaines, représentait 7% des hospitalisés pendant la semaine du 16 au 22 mars, ce chiffre est passé à 71,6% lors de la semaine du 04 au 16 juin [9]. Les patients admis initialement dans un état sévère à critique ne représentaient le 24 mai que 2,84% [8] au 16 juin ils étaient 1% [9]. L'autre explication plausible de la baisse du TL entre mars et juin concerne l'âge moyen de tous les patients qui avait significativement chuté, du 16 mars au 04 mai, il était passé de 54,8 ans à 34,5 ans [9]. L'analyse des causes de décès liés à la COVID-19, avait révélé le 07 mai sur un total de 2521 cas que le TL était de 7,34% et que les facteurs les plus significatifs (p0,005) étaient l'âge ≥ 65ans, le sexe masculin, l'obésité, l'hypertension artérielle et le diabète sucré [6]. Toutes ces hypothèses sont à revoir à la lumière de l'augmentation du TL apparent en juillet qui serait semble-t-il en rapport avec un retard de consultation (7 à 10 jours en moyenne) et de diagnostic et donc une hospitalisation en unités de soins trop tardive selon Pr Filali Marhoum [18]. Ces informations ont été détaillées lors du webinaire organisé le 11 aout par la Société Marocaine des Sciences Médicales [19]. Pendant lequel Pr Hicham Afif Directeur du CHU de Casablanca a rapporté qu'un malade sur 5 arrive aux urgences du CHU presque agonisant. Pr Lahcen Barrou chef du service réanimation du CHU Casablanca a précisé que 23% des malades dans un état grave meurent à l'accueil des urgences. D'autres intervenants ont signalé que les tests virologiques étaient réalisés essentiellement en milieu professionnel, dans les unités industrielles et chez les contacts et beaucoup moins et plus tardivement chez les malades [19]. Les chiffres que nous avons rapportés concernant l'âge moyen [9], la proportion des asymptomatiques, [11], les admis dans un état sévère à critique [11] et les causes de décès liés à la COVID-19 [9] n'ont pas été actualisés lors du Bulletin N°9 du 06 aout [11]. Par ailleurs, on peut affirmer qu'il y a plusieurs épidémies au Maroc. Certaines régions sont plus affectées par le SRAS-CoV-2 que d'autres. Le 01 septembre 5 régions (CasablancaSettat ; Fès, Meknès ; MarrakechSafi ; RabatSalé Kenitra ; TangerTétouan Hoceima) qui représentent 70.29% de la population totale ont totalisé 84,69% des cas. A noter également que les taux de létalité ne sont pas homogènes selon les régions du Royaume. Et en Tunisie pourquoi le TL a constamment augmenté entre mars et mai ? Est-ce que les formes cliniques à l'admission étaient plus sévères, les terrains et comorbidité plus graves ou la souche virale plus agressive ? Il serait illogique de penser que les médecins tunisiens n'ont pas su bien traiter leurs malades graves. Et comment encore expliquer la baisse constate en juin et juillet. Là aussi, les études scientifiques des séries apporteront les réponses à ces questions. Conclusion La population au Maroc est trois fois plus nombreuse qu'en Tunisie. Le premier cas de la COVID-19 a été déclaré au Maroc et en Tunisie le même jour soit le 02 mars 2020. Alors que le 1er décès est survenu au Maroc le 11 mars et en Tunisie le 18 mars 2020. Rapporté au total de la population la Tunisie a effectué quatre fois moins de tests que le Maroc. Elle a enregistré une incidence cumulée pour 100 000 habitants des nouveaux cas de la COVID-19 cinq fois moins que le Maroc (32,12 versus 172,46) et un TL légèrement plus élevé qu'au Maroc (2,02% versus 1,86%). Aucun des 2 pays n'a atteint un plateau ni n'a aplati sa courbe, au contraire la vraie vague est en cours de déroulement. Les décès sont également en hausse. Il est logique de penser que les systèmes de santé et les moyens mis en œuvre dans les deux pays soient différents. Chaque pays a sa propre dynamique évolutive. Les évolutions quotidiennes et mensuelles des nouveaux cas sont très différentes. Les études scientifiques sérieuses décortiquant les particularités cliniques, biologiques et thérapeutiques permettront de répondre à de multiples questions. La COVID-19 et son virus le SARS-CoV-2 n'ont pas encore révélé tous leurs mystères. Saïd EL KETTANI, Médecin Interne, Maroc ([email protected]) Références (1) Lu H et al. Outbreak of pneumonia of unknown etiology in Wuhan, China: The mystery and the miracle. J Med Virol. 2020;92:401-2. (2) COVID-19 – Chronologie de l'action de l'OMS, https://www.who.int/fr/news-room/detail/29-06-2020-covidtimeline (dernier accès le 15 aout 2020 (3) Sohrabi C et al. World Health Organization declares global emergency: A review of the 2019 novel coronavirus (COVID-19). Int J Surg. 2020;76:71-6. (4) https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries (5) Ministère de la Santé. Plan national de veille et de riposte à l'infection par le coronavirus 2019-nCoV version du 27/01/2020. (6) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°5 du 11/05/2020, Direction de l'Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc (7) Mise à jour de la définition de cas et du Protocole de prise en charge des cas de COVID-19 et leurs contacts. Circulaire N.Réf : 038 /DELM/00 du 20/05/2020 (8) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°6 du 25/05/2020, Direction de l'Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc (9) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°7 du 17/06/2020, Direction de l'Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc (10) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°8 du 30/06/2020, Direction de l'Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc 11 (11) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°9 du 06/08/2020, Direction de l'Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc (12) Maroc : Le décret-loi n°2-20-292 du 23 mars 2020 relatif à la déclaration de l'état d'urgence sanitaire (13) Maroc : Le décret n°2-20-293 du 24 mars 2020 qui réglemente l'état d'urgence sanitaire pour endiguer l'épidémie de Covid-19. (14) Le décret N° 2.20.330 portant prolongation de l'état d'urgence sanitaire sur l'ensemble du territoire national (15) Tunisie : Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes. COVID-19 en Tunisie, point de situation a la date du 25 mai 2020. http://www.onmne.tn/fr/ (16) Les pays qui ont aplati leur courbe : https://www.lemonde.fr (17) Ministre de la Santé. Prescription et dispensation de la Chloroquine er de l'Hydroxychloroquine. Circulaire N°022 : 23 mars 2020
