La maladie COVID-19 est due au virus SARS-CoV-2 identifié pour la première fois en Chine le 7 janvier 2020. Les premiers cas ont été rapportés le 31 décembre 2019 dans la ville de Wuhan [1]. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) avait déclaré le 30/01/2020 l'épidémie actuelle du SARS-CoV-2 comme une urgence de santé publique de portée internationale. Puis après propagation rapide et accélération des cas au niveau mondial, elle avait officiellement déclaré, le 11 mars 2020, que l'épidémie de la COVID-19 était une pandémie [2, 3]. Depuis, les systèmes de santé de tous les pays sont mis à l'épreuve. Car cette crise sanitaire, sans précédent, a révélé des lacunes et des dysfonctionnements quel que soit le degré de développement du pays. Chaque pays a plus ou moins, selon la situation avant la crise sanitaire, fait face à de nombreux problèmes humains et matériels et a dû surmonter des difficultés structurelles ou financières. Notre objectif était de comparer les dynamiques de propagation du virus et de mettre en évidence les spécificités des données épidémiologiques du Maroc comparativement à la Tunisie après vingt mois de la pandémie. Méthodologie Les données brutes ont été prises des sites Worldometers [9] et Tracker Reuters [10] relatifs aux deux pays et des circulaires et Bulletins épidémiologiques des Ministères de la santé [8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Les données concernant les foyers épidémiques (motif de découverte, signes cliniques des porteurs du virus, conditions de travail, conditions de contamination, respect des consignes de sécurité et des gestes barrière), les aspects cliniques et thérapeutiques et leurs dynamiques évolutives ne sont pas disponibles pour que nous puissions en faire une lecture critique et en tirer les conclusions adéquates. La population au Maroc est 3 fois plus nombreuse qu'en Tunisie (Tableau 1). Donc nous nous focaliserons dans la comparaison sur les incidences cumulées (IC) et sur l'évolution hebdomadaire des chiffres. Certes, les politiques, les systèmes de santé, les procédures de veille et de riposte ainsi que les capacités de dépistage et de prise en charge, varient dans les deux pays mais les différents chiffres permettent de suivre les trajectoires du SARS-CoV-2. Les chiffres reflètent deux déterminants essentiels : les mise à jour des définitions épidémiologiques des cas suspects [16, 17, 18] et le nombre de tests (moléculaires (RT-PCR) et antigéniques rapides (TAR)) et de tomodensitométries thoraciques réalisés. Le taux de létalité apparent (TLA), est le rapport entre le nombre de décès imputés à la maladie et le nombre de cas confirmés de celle-ci. Il sert à évaluer la gravité de la maladie et la qualité de la prise en charge thérapeutique des patients. La majorité des pays ne comptabilisent que les décès survenus dans les structures de traitement, donc les chiffres sont sous-estimés. C'est pour cela que certains épidémiologistes préfèrent le TL global qui combine les décès survenus dans les structures de traitement et dans la communauté. Il donne une indication de l'adéquation de la réponse en termes de prévention des décès évitables. Il serait plus judicieux encore de calculer ou plus tôt d'estimer le TL réel. Il s'agit du rapport entre le nombre de morts et le nombre estimé de tous ceux qui ont été infectés par le virus. Il serait également très intéressant dans le cas particulier du SARS-CoV-2 de calculer le TL spécifique aux formes graves et sévères. Pour comparer la létalité on utilise également le nombre de décès rapporté à 100.000 ou à 1 million d'habitants. Ce paramètre serait plus fiable puisqu'en principe les décès au moins hospitaliers bénéficient de tests diagnostiques de confirmation. Résultats – Discussion 1- Situation épidémiologique mondiale Au 12 décembre 2021 le nombre total des malades COVID-19 au niveau mondial était de 270.458.346, l'IC pour 100.000 habitants était de3469,7 et le TLA de 1,97%. Ce TLA n'avait pas cessé de diminuer au niveau mondial, ainsi de 7,0% le 07 mai 2020, il est passé à 5,14 % le 24 juin, à 4,78 % le 02 juillet, à 3,59% le 13 août 2020, à 3,32% le 01 septembre, à 2,97% le 02 octobre 2020, à 2,21% le 19 mars 2021 et à 2,07% le 06 septembre [6]. [9, 10]. 2- Situation épidémiologique au Maroc A la date du 12 décembre 2021, un total de 951.482 cas confirmés a été enregistré, sur un total de 10.567.009 tests réalisés. L'IC des nouveaux cas étant de 2534,41/100000 habitants. L'incidence hebdomadaire moyenne de 27,72 ??? ± 38,01 cas [1-180,35]. Le premier pic journalier de 6195 cas a été enregistré le 12 novembre 2020 et le deuxième pic de 12.039 cas a été enregistré le 05 août 2021. L'évolution a été caractérisée par 14.796 (1,56%) décès et 935.067 (98,27%) guérisons. Parmi les cas dépistés, 1619 étaient encore actifs et constitueraient un risque de transmission si les mesures de prévention n'étaient pas bien respectées (Tableau 1). Tableau 1 : Situation épidémiologique de la COVID-19 au 12 décembre 2021 au Maroc et en Tunisie. 3- Comparaison des premiers cas, premiers décès, nombres de tests et état d'urgence Au Maroc, le 1er cas a été déclaré le 2 mars et le 1er décès est survenu le 11 mars 2020. En Tunisie le 1er cas de la COVID-19 a été déclaré le même jour qu'au Maroc, alors que le 1er décès est survenu 07 jours après celui du Maroc (18 mars). Le 12 décembre 2021, rapporté à 100.000 habitants le Maroc avait effectué 1,13 fois plus de tests que la Tunisie (Tableau 1 Le taux de positivité des tests est près de deux fois et demi plus bas au Maroc qu'en Tunisie. Donc on pourrait considérer que le dépistage est plus élevé au Maroc ! Au Maroc et en Tunisie l'état d'urgence sanitaire et le début de la levée du déconfinement avaient commencé respectivement le 20 mars [18, 19] et le 11 juin 2020 [20] et le 12 mars et le 04 mai 2020 [15]. 4- Comparaison des nouveaux cas 4.1- Evolution quotidienne des nouveaux cas : L'évolution globale se fait selon des vagues successives plus ou moins longues et plus ou moins hautes espacées parfois de plateaux plus ou moins bien individualisés. Les profils évolutifs des cas confirmés étaient très différents entre les deux pays (Figures 1 et 2), mais avec tout de même certaines similitudes. Ils étaient plus ou moins décalés dans le temps. Ils s'expliquent en partie par la variabilité, le hasard, le changement des définitions [16, 17, 18] l'accessibilité des tests (virologiques, sérologiques et antigéniques rapides) et le degré d'application par les citoyens des mesures barrières pour lutter contre la propagation virale. Les autres facteurs déterminants sont représentés par les mesures entreprises précocement avec notamment la fermeture des frontières et donc le tarissement des cas importés puis l'instauration des mesures préventives et la prise en charge des cas avec leur isolement et le suivi des contacts puis leur dépistage virologique dans une dernière étape [8, 16]. Ne pas oublier également l'apparition de multiples foyers plus ou moins grands industriels, familiaux ou dans les milieux fermés tel les prisons. Au Maroc, les descriptions que nous avions faites lors des précédents articles [4, 5] sont dépassées. On peut clairement constater que la première vraie vague épidémique a commencé à se dessiner vers le début août 2020 pour atteindre son apogée vers la mi-novembre, avec un pic de 6195 cas enregistré le 12 novembre 2020. On détecte une discrète vague entre mars et avril 2021. Puis la vraie deuxième vague est apparue entre juillet et septembre 2021 avec un pic de 12.039 cas enregistré le 05 août 2021, depuis les chiffres sont en constante baisse avec un plateau persistant depuis novembre 2021 (Figure 1). Figure 1 : Evolution quotidienne (et moyenne mobile de 7 jours) des nouveaux cas de la COVID-19, au Maroc du 02 mars 2020 au 12 décembre 2021 [6]. En Tunisie la variabilité est plus importante. En analysant la moyenne mobile sur 7 jours nous pouvons observer quatre vagues. Les deux premières contiguës, sans baisse significative ni plateau prolongé entre elles, étalées entre septembre 2020 et février 2021, avec un pic de 5843 cas enregistré le 17 octobre 2020. La troisième entre mars et avril 2021 et la quatrième étalée entre mai 2021 et septembre 2021 avec un pic de 9979 cas enregistré le 07 juillet 2021 (Figure 2). Figure 2 : Evolution quotidienne des nouveaux cas de la COVID-19, en Tunisie du 02 mars 2020 au 12 décembre 2021 [6] 4.2- Incidence cumulée des nouveaux cas Le 12 décembre 2021, l'IC des nouveaux cas de la COVID-19 pour 100 000 habitants au niveau mondial était de 3469,7. Le Maroc avait enregistré une IC de la COVID-19 deux fois (2,36) moins que la Tunisie (2534,41 versus 5997,91) 4.3- Evolution des incidences hebdomadaires des nouveaux cas pour 100000 habitants Au Maroc, au début, pendant les mois de mars et avril 2020, il n'y avait que des cas importés et quelques clusters. La transmission communautaire n'a commencé qu'à partir de la semaine S28-2020. En juillet 2020, il semble que la majorité des nouveaux cas enregistrés étaient découverts à la suite des contrôles des contacts ou lors des recherches en milieux professionnels. Ainsi, on peut clairement constater que la vraie vague épidémique (1ère vague) avait commencé à se dessiner depuis début août 2020 pour atteindre son apogée vers la mi-novembre (avec un pic de 36.396 cas hebdomadaires pendant la semaine S45) et depuis nous observons une baisse continue avec un plateau assez stable. Depuis la semaine S27-2021 nous avions assisté à une augmentation exponentielle des chiffres qui ont atteint leur apogée en S32 avec 66.565 cas hebdomadaires. Et depuis les chiffres étaient en constante baisse. En Tunisie l'évolution est beaucoup plus diversifiée (moins claire ; plus confuse) avec une grande variabilité et l'absence de stabilisation ou de plateau même de quelques semaines. Les vagues étaient assez contiguës. Mais depuis S39-2021 les chiffres sont en constante baisse (Figure 3). Mais elles montrent que de S50-2020 à S32-2021 les incidences hebdomadaires en Tunisie étaient très élevées et avec une variabilité importante comparativement au Maroc. En Tunisie le pic le plus élevé 462,8 cas a été atteint lors de S28-2021, alors qu'au Maroc le pic de 171 cas a été atteint lors de S33-2021 (Figure 3). Figure 3 : Evolution hebdomadaire des incidences cumulées des nouveaux cas de la COVID-19 pour 100000 habitants, au Maroc et en Tunisie du 02 mars 2020 au 12 décembre 2021 5- Comparaison des décès 5.1- Evolution quotidienne des décès Le 12 décembre, le nombre total des décès au Maroc et en Tunisie était respectivement 14796 et 25432 (1,7 fois moins) ; le nb de décès par millions d'habitants était respectivement de 394 et de 2120 (5,4 fois moins). L'évolution quotidienne des décès illustrée sur les figures 4 et 5 sont très similaires à celles des nouveaux cas (Figures 1 et 2). L'analyse de l'évolution temporelle des décès liés à la COVID-19 doit prendre en considération que parfois il y a un décalage entre la déclaration des nouveaux cas et la notification des décès. Ceux-ci surviennent plusieurs jours après. Donc certains malades décédés par exemple pendant le mois de juillet ont été déclarés pendant le mois de juin ! Cette règle ne s'applique pas aux cas hospitalisés immédiatement dans un état très grave voire agonisants. Figure 4 : Evolution quotidienne des décès liés à la COVID-19, au Maroc du 02 mars au 12 décembre 2021 [6] Figure 5 : Evolution quotidienne (et moyenne mobile de 7 jours) des décès liés à la COVID-19, en Tunisie du 02 mars au 12 décembre 2021 [6] 5.2- Evolution hebdomadaire des incidences des décès pour 100000 habitants Au Maroc, la première vague de décès a été enregistrée entre le 23 mars et le 10 mai 2020 avec une moyenne hebdomadaire de 28 décès par semaine. Puis nous avions observé deux vagues consécutives contiguës à partir de la 28ème semaine 2020. Un pic de 537 cas a été enregistré la semaine S47-2020. Depuis cette date les chiffres étaient en constante baisse. Mais à partir de S26-2021 les chiffres ont enregistré une progression exponentielle. Avec un nombre hebdomadaire record de 766 en S34-2021, puis la baisse des chiffres est régulière. En Tunisie la variabilité est importante, sans véritable accalmie ou retour à un plateau. Plusieurs pics ont été enregistrés le plus élevé est celui de 1489 cas en S31-2021. Depuis S24 nous constatons une baisse constante des chiffres (Figure 8). La différence est très importante de S40-2020 à S42-2021 où les IC Tunisiennes sont très élevées avec un pic de 12,6 en S31-2021 et une grande variabilité. Figure 6. Evolution hebdomadaire des incidences cumulées des décès liés à la COVID-19 au Maroc et en Tunisie, entre mars 2020 et le 12 décembre 2021 5.3- Comparaison des taux de létalité apparents A la date du 12 décembre 2021, le TLA à l'échelle mondiale était de 1,97% (Tableau 1). Au Maroc le TLA était deux (2,26) fois plus bas qu'en Tunisie (1,56% versus 3,53%) (Tableau 1). (A ajouter Nb décès par million !!!)) Lors de dates antérieures, les différences entre les TLA enregistrés étaient parfois différentes (Tableau 2). Tableau 2 : Evolution des TLA liés à la COVID-19, au Maroc et en Tunisie à six dates différentes. La comparaison des TLA entre pays doit prendre en considération le nombre réel des malades. Ce chiffre dépend des définitions épidémiologiques des cas [16, 17, 18] et essentiellement du nombre de tests virologiques (moléculaires, antigéniques rapides, sérologiques) réalisés. Plus le nombre de tests effectués est grand, plus on enregistre de cas confirmés et donc plus le TLA devrait théoriquement baisser. Le Maroc a réalisé plus de tests que la Tunisie. La comparaison doit également prendre en considération le sexe, l'âge, la santé globale du malade et la gravité de la maladie à l'admission (asymptomatique, symptomatique, état critique). Celle-ci dépend du délai entre le début des signes cliniques et la première consultation puis de l'évocation de la suspicion à la réalisation du test, à l'obtention du résultat, puis finalement le démarrage du traitement [22]. Sont également à prendre en considération, le lieu du traitement (hôpital, à domicile ou ailleurs), la qualité de la prise en charge et les protocoles thérapeutiques particulièrement des formes graves et les critères de recensement des morts. L'OMS estime que la véritable mortalité de la COVID-19 mettra du temps à être pleinement connue. Le TLA en fin de pandémie, sera significatif des politiques de santé publique menées dans chaque pays. 5.4- Comparaison des nombres de décès par million d'habitants Nous avons déjà montré les limites du TLA dans la comparaison entre pays. Etant donné la grande difficulté de calculer le TL réel, voyons-le nombre de décès par million d'habitants. A la date du 12 décembre 2021, ce nombre au niveau mondial était de 6829, en Tunisie 2120 et au Maroc 394 soit 5,38 fois moins (Tableau 1). Comment doit-on expliquer que le nombre de décès par million d'habitants en Tunisie soit 5 fois plus élevé qu'au Maroc alors que le TLA n'est que 2 fois plus élevé ? 5.5- Causes des décès Au Maroc, l'analyse des causes de décès liés à la COVID-19, avait révélé le 07 mai 2020 [8 ? 11] sur un total de 2521 cas que les facteurs les plus significatifs (p0,005) étaient l'âge ≥ 65 ans, le sexe masculin, l'obésité, l'hypertension artérielle et le diabète sucré [11 ? 10]. Par la suite lors d'un Webinar organisé le 22 septembre 2020, Dr Youbi Directeur de l'épidémiologie au Ministère de la santé avait révélé que les facteurs les plus significatifs chez les décédés étaient l'âge ≥ 65 ans, la présence de cancer et le sexe masculin [23]. Au lieu d'analyser le TLA il faudrait analyser le TL spécifique aux formes graves ou sévères. Cela permet de mettre en exergue la vraie gravité de la maladie et non l'aspect médiatique et l'aspect de saturation du système de santé du fait de l'afflux massif des malades. Lors du Webinar organisé par la Société Marocaine des Sciences Médicales le 11 août 2020 [22], Pr Lahcen Barrou chef du service réanimation du CHU de Casablanca avait rapporté que 23% des malades dans un état grave mouraient à l'accueil des urgences et que le TL spécifique aux formes graves était de 85% [22]. 6- Cas critiques, surcharge des services réanimation Le 12 décembre 2021 le chiffre des cas critiques était deux fois plus élevé au Maroc (103 versus 50). Mais rapporté au total de la population il était dix-sept fois plus élevé en Tunisie (Tableau 1) 7- Attitude vis-à-vis de la pandémie Pour faire face à la propagation des cas de la COVID-19 et à l'instar de plusieurs pays le Maroc et le Tunisie ont instauré des mesures préventives. Elles ont consisté notamment à fermer certains établissements tels que les écoles, les lieux de travail et les frontières internationales. La figure 8 montre les mesures mises en place lors de l'instauration des différents confinements au cours de l'épidémie au niveau des deux pays. Le Maroc a globalement appliqué ces différentes mesures plus précocement et de manière plus soutenue qu'en Tunisie (Figure 7). Figue 7 : Teaming et importance des mesures de Confinement appliquées au Maroc et en Tunisie au niveau des frontières internationales, les domiciles, les lieux de travail et les écoles du 1er janvier 2020 au 12 mars 2021 [21] 8- Vaccination anti-Covid Le Maroc a vacciné complètement 61% de sa population alors que la Tunisie n'a vacciné que 45%. Tableau 3 : Pourcentage de la vaccination anti COVID-19 au 12 mars 2021 [24] Conclusion La population au Maroc est trois fois plus nombreuse qu'en Tunisie. Le premier cas de la COVID-19 a été déclaré au Maroc et en Tunisie le même jour soit le 02 mars 2020. Alors que le 1er décès est survenu au Maroc le 11 mars et en Tunisie le 18 mars 2020. A la date du 12 décembre 2021, rapporté au total de la population, le Maroc avait effectué 1,13 fois plus de tests diagnostiques que la Tunisie. Il avait enregistré une IC des nouveaux cas pour 100 000 habitants 2,36 fois moins que la Tunisie (2534,41 versus 5997,91). Ces IC n'étaient pas corrélées au nombre de tests réalisés. Il avait enregistré un TLA deux fois (2,26) plus bas (1,56% versus 3,53%) et un nombre de décès par million d'habitants cinq (5,38) fois moins (394 versus 2120). Donc la Tunisie a effectué moins de tests avec un taux de positivité élevé et un TLA et de décès par millions d'habitants beaucoup plus que le Maroc ! Les deux pays ont aplati leurs courbes depuis 10 semaines. Il est logique de penser que les systèmes de santé et les moyens mis en œuvre dans les deux pays soient différents. Chaque pays a sa propre dynamique évolutive. Les chiffres sont plus décalés dans le temps en Tunisie. Les évolutions quotidiennes et hebdomadaires des nouveaux cas sont très différentes. Les études scientifiques sérieuses décortiquant les particularités cliniques, biologiques et thérapeutiques permettront de répondre à de multiples questions. La COVID-19 et son virus le SARS-CoV-2 n'ont pas encore révélé tous leurs mystères. Par Saïd EL KETTANI, Médecin spécialiste en Médecine Interne, secteur libéral, Settat, Maroc [email protected] [email protected] Références (1) Lu H et al. Outbreak of pneumonia of unknown etiology in Wuhan, China: The mystery and the miracle. J Med Virol. 2020;92:401-2. (2) COVID-19 – Chronologie de l'action de l'OMS, https://www.who.int/fr/news-room/detail/29-06-2020-covidtimeline (dernier accès le 15 août 2020 (3) Sohrabi C et al. World Health Organization declares global emergency: A review of the 2019 novel coronavirus (COVID-19). Int J Surg. 2020;76:71-6. (4) S. EL KETTANI. COVID-19 comparaison entre le Maroc et la Tunisie après 3 mois de la pandémie. EcoActu 15/07/2020. https://www.ecoactu.ma/covid-19-comparaison-entre-le-maroc/ (5) S. EL KETTANI. COVID-19 comparaison entre le Maroc et la Tunisie après 6 mois de la pandémie. EcoActu 10/09/2020. https://www.ecoactu.ma/covid-19-comparaison-entre-le-maroc-et-la-tunisie-apres-6-mois-de-la-pandemie/ (6) https://www.worldometers.info/coronavirus/#countries (7) Ministère de la Santé. Plan national de veille et de riposte à l'infection par le coronavirus 2019-nCoV version du 27/01/2020. (8) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°5 du 11/05/2020, Direction de l'Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc (9) Mise à jour de la définition de cas et du Protocole de prise en charge des cas de COVID-19 et leurs contacts. Circulaire N.Réf : 038 /DELM/00 du 20/05/2020 (10) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°6 du 25/05/2020, Direction de l'Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc (11) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°7 du 17/06/2020, Direction de l'Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc (12) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°8 du 30/06/2020, Direction de l'Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc (13) Bulletin épidémiologique COVID-19 N°9 du 06/08/2020, Direction de l'Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies, Ministère de la Santé, Maroc (14) Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes. COVID-19 en Tunisie : Point de situation à la date du 26 avril 2020 (15) Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes. COVID-19 en Tunisie : Point de situation à la date du 25 mai 2020. http://www.onmne.tn/fr/ (16) Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes. COVID-19 en Tunisie : Point de situation à la date du 07 juin 2020 (17) Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes. Infection au SARS-CoV-2 (COVID-19) – Classification des pays en fonction du niveau de risque 1er Juillet 20202 (18) Maroc : Le décret-loi n°2-20-292 du 23 mars 2020 relatif à la déclaration de l'état d'urgence sanitaire (19) Maroc : Le décret n°2-20-293 du 24 mars 2020 qui réglemente l'état d'urgence sanitaire pour endiguer l'épidémie de Covid-19. (20) Le décret N° 2.20.330 portant prolongation de l'état d'urgence sanitaire sur l'ensemble du territoire national (21) = Reuters COVID-19 Tracker : https://graphics.reuters.com/world-coronavirus-tracker-and-maps/fr/ (22) Covid-19: Au Maroc, la lenteur de la détection contribue à l'explosion des cas. https://medias24.com/covid-19-au-maroc-la-lenteur-de-la-detection-contribue-a-aggraver-la-situation-12374.html (23) Youbi M. Pandémie Covid-19, Epidémiologie et perspectives de surveillance et de riposte au Maroc. 22/09/2020. DELM (24) OurWorldinData. https://ourworldindata.org/covid-vaccinations?country=OWID_WRL
