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Les ramédistes court-circuitent les structures du Régime et s'adressent aux urgences des hôpitaux La couverture médicale des travailleurs indépendants et de l'informel, condition de réussite de la CMB
Mettre en place un régime de CM pour les agriculteurs Au facteurs susceptible de menacer les acquis du RAMED, présents dans l'article précédant, le rapport de la BAD cite l'état actuel du système de référence médicale qui altère l'efficience et peut nuire à la pérennité de la réforme de la couverture médicale au Maroc. A cet égard il s'avère que les patients ramédistes court-circuitent les Structures Sanitaires de Base et se rendent directement aux services d'urgence des hôpitaux. Les campagnes de communication, en cours et à venir, devraient mettre l'accent sur ce point. 5. Le nombre de bénéficiaires du RAMED pourrait augmenter dans le court terme, suite à la chute de la production agricole enregistrée en 2011 en raison de conditions climatiques défavorables. Ceci appellerait un effort financier supplémentaire de la part du Gouvernement, qui serait alors confronté à des arbitrages budgétaires difficiles. Le rapport dela BAD estime que dans le plus long terme, le succès de la réforme de la CMB dépend de la capacité du gouvernement marocain à mettre en place les systèmes idoines pour couvrir les travailleurs indépendants, y compris ceux du secteur informel. Il s'agit là d'un chantier de toute première importance sur lequel les progrès enregistrés à ce jour ne sont pas probants. Les efforts en cours pour la création des régimes des artisans, des pêcheurs artisanaux, des étudiants et des transporteurs se doivent de déboucher sur des résultats tangibles et rapides. Le gouvernement devrait également réfléchir à la création d'un régime de couverture maladie pour les agriculteurs, qui représentent une partie importante de la population du Royaume. Le PARCOUM III, prévu pour 2013 dans le DSP du Maroc (Document stratégie pays-Maroc, de la BAD), devrait appuyer le gouvernement dans son effort d'extension de l'assurance maladie à une frange plus importante de la population. Ce nouveau programme s'appuiera sur les leçons de l'exécution des deux programmes précédents. 7. L'absence d'une stratégie de financement de la santé entache la capacité du Gouvernement à planifier la CMB et à en assurer la pérennité. A cet égard la Banque pourrait fournir une assistance technique pour aider le Gouvernement à produire une telle stratégie. Mise en œuvre du projet Le programme portant sur la réforme de la couverture médicale de base en cours d'achèvement constitue la seconde phase du programme PARCOUM (2003-2008), par lequel la Banque a appuyé les étapes préliminaires de cette réforme et de la préparation du RAMED. Par ailleurs, depuis la fin des années 80 la Banque a financé de nombreux programmes de support budgétaire au Maroc dans le domaine des finances publiques (Ajustement Structurel ; Programme de Réformes Economiques et Sociales-PRES ainsi que PARAP I, II et III. Les leçons tirées de ces programmes ont été mises à profit dans la conception de PARCOUM II. Plus spécifiquement, la Banque et le gouvernement marocain ont été attentifs au réalisme des conditions et aux échéanciers, le nombre de conditions d'ordre juridique a été contenu et l'accent a été mis sur le suivi des indicateurs de performance, et pas seulement sur la réalisation des conditions de décaissement. De surcroît, la Banque s'est également appuyée sur l'expérience acquise à travers ses opérations auprès de l'Agence Nationale d'Assurance Maladie (ANAM) et de la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale (CNOPS), financées par des Dons PRI. Cependant, la Banque et ses partenaires (Gouvernement et UE) ont sous-estimé le temps nécessaire à la concrétisation des réformes envisagées sur le terrain, compte tenu de leur complexité, de leur dimension politique et de la multiplicité des acteurs concernés Le programme CMB/RAMED a été porté depuis son démarrage en 2002 (premier programme PARCOUM) par un engagement politique fort, ainsi qu'en témoignent les nombreuses mesures de réforme adoptées par le gouvernement depuis lors. Cependant, comme indiqué auparavant, les délais afférents à la complexité du programme, qui demande une collaboration étroite entre un grand nombre d'institutions, ont été sous-estimés et les valeurs-cibles des indicateurs d'effet ont été surestimées. Les opérations d'assistance technique mises à disposition par l'UE ont facilité la prise de décision, mais elles auraient dû s'accompagner d'appuis complémentaires destinés à faciliter le dialogue entre les différentes parties prenantes, comme par exemple un appui direct au comité de pilotage. décembre 2008). Le décaissement de la première tranche a été effectué le 28 décembre 2009, en accord avec le calendrier prévu. Cependant le décaissement de la seconde tranche a accusé un retard d'un an par rapport au calendrier prévu, et n'est intervenu que le 22 décembre 2011. Ceci est dû aux délais enregistrés quant à la réalisation de certaines conditions de décaissement, en particulier eu égard à l'extension du RAMED en raison de l'allongement de la durée de l'expérimentation dans la région pilote. Les insuffisances précédemment décrites au niveau des effets du programme pour les populations bénéficiaires découlent en partie de ce retard. Le programme a été supervisé deux fois par an par la Banque, à l'exception de l'année 2011 pour laquelle la deuxième mission n'a pas pu avoir lieu en raison des élections législatives, mais a été compensée par un dialogue soutenu à l'occasion de la revue de portefeuille et de la mission de la banque. Les missions de supervision ont considérablement bénéficié de l'apport des consultants recrutés par l'UE pour assurer le suivi du programme, consistant en deux experts en santé publique et un expert en assurance maladie. Selon la BAD, la Maroc s'est conformé au processus de suivi du programme et la plupart des données nécessaires à ce suivi sont collectées de façon régulière. Il a également pris soin de tester son approche de mise en oeuvre du RAMED et de procéder à une évaluation avant d'en envisager la généralisation. Cependant le retard pris dans la réalisation de certaines études/enquêtes telles que l'enquête de satisfaction des usagers, entache sa capacité à rassembler l'information nécessaire dans des domaines de décision importants. En outre, la ministère de la santé a mis en place des observatoires régionaux du RAMED, dont la mission est de rendre compte de la mise en place du système et des problèmes y afférents. Rappelons qu la mission de préparation du rapport d'achèvement de PARCOUM II s'est déroulée du 26 mars au 5 avril 2012 et a été prolongée les 25 et 26 avril par une visite de terrain. La BAD estime que pour le Gouvernement marocain, les conditions de décaissement ont été difficiles à réaliser et ont retardé la mise en oeuvre du programme. Il convient de tirer les leçons de ces retards de telle sorte qu'ils puissent être évités dans les programmes futurs, dans la mesure où ils d les effets attendus du programme pour les bénéficiaires. Cette leçon est également valide pour la Banque, qui a sans doute sous-estimé les contraintes y afférentes. Le dispositif de suivi et évaluation du programme a parfois fait défaut, ce qui gêne la compréhension de certains éléments clés tels que le maintien d'un niveau élevé de dépenses des ménages bénéficiaires du RAMED, et le fait qu'une proportion importante des bénéficiaires du RAMED ne semblent pas renouveler leur carte d'affiliation. Il serait important à l'avenir de s'assurer que les enquêtes et études prévues soient effectivement réalisées afin de se donner les moyens d'évaluer l'impact des réformes sur les bénéficiaires. Pour la Banque, note le rapport de cette institution, l'évaluation d'un programme d'appui à un processus de réforme complexe tel que celui de la couverture médicale de base au Maroc devrait se fonder sur une estimation candide des contraintes y afférentes, éclairée par l'expérience internationale et par une cartographie des aspects politiques liés au contexte national. Dans le cas de PARCOUM II, des avancées majeures ont été réalisées par le Gouvernement en termes de mesures de réforme, mais celles-ci n'ont pas encore produit les changements escomptés sur le terrain. En particulier, le problème de disponibilité des ressources humaines se pose encore au Maroc, qui est l'un des 57 pays au monde souffrant d'une crise des ressources humaines dans le secteur de la santé. Il serait à l'avenir pertinent de développer un dialogue avec les autorités marocaines sur ce sujet, afin d'identifier des solutions (par exemple, comment la télémédecine et les partenariats avec le secteur privé peuvent-ils contribuer à résoudre ces problèmes?).
