Six ans après notre entretien intitulé « Il faudra attendre plusieurs années avant la généralisation effective de la couverture sanitaire », Saâd Taoujni, consultant en stratégie et en management de la santé et de la protection sociale explique les défis de la mise en place d'une protection sociale au Maroc. L'enjeu est immense mais les insuffisances aussi. Décryptage, avec Saâd Taoujni. Q- Quelle lecture faites-vous de la Loi des Finances 2022 dans ses volets social et sanitaire, suite à la Déclaration de politique générale du Chef de gouvernement et aux recommandations du Nouveau modèle de développement (NMD) ? L'annonce des 18 mesures sociales dans la Déclaration de politique générale de M. Akhannouch, affirmant l'arrivée de « l'Etat social » et du « revenu de la dignité » pour les personnes âgées de plus de 65 ans, a été relayée par une large campagne médiatique soutenue par de nombreux hommes politiques, syndicalistes et universitaires de tous bords. Pourtant aucun plan de financement n'a été avancé. Mais contrairement aux recommandations de la Commission du NMD, la santé et la protection sociale (14 mesures) ont précédé l'enseignement (4 mesures). Le concept « d'Etat Social » refait son apparition dans le jargon politique marocain, après avoir été utilisé sommairement par le gouvernement de Feu Abderrahmane El Youssoufi. Ce concept n'ayant jamais été défini ni adapté au contexte local est toujours utilisé comme un fourre-tout. Ailleurs, il s'agit du concept le plus achevé du contrat social. Il offre des droits supérieurs à ceux de l' « Etat providence » qui sous-entendrait une sorte de charité publique (L'Etat social, Mythe et réalités : JP Escaffre, & co). Dès la publication du projet de loi des finances 2022, les simples interrogations des observateurs sceptiques ont cédé la place à de vrais doutes, surtout que la crise sociale s'amplifie et touche durement plusieurs secteurs comme le tourisme, l'artisanat, le transport, l'évènementiel, …. (certaines villes liées à ces activités sont sinistrées). Le ministère de la Santé dont les attributions ont été étendues à la Protection sociale a vu son budget augmenter globalement de 3,7 MMDH (19%), mais dont les trois-quarts sont destinés à l'investissement (2,7 MMDH). L'investissement étant amortissable sur plusieurs années, il ne peut être considéré comme faisant partie intégrante des dépenses de 2022. D'autre part, ce budget ne répond pas au premier problème du système de santé, à savoir le manque de ressources humaines. En effet, de nombreux CHU, hôpitaux régionaux ou provinciaux équipés, manquent cruellement de capital humain. Si le budget de fonctionnement augmente d'un milliard de DH (7%), le Compte Spécial COVID-19, n'affiche aucun crédit (0 Dirham). Les autres charges de fonctionnement subissent une légère hausse de 132 millions DH (3%) pendant que les hôpitaux n'ont pas de fournitures médicales, prothèses nécessaires à la réalisation des actes médicaux, censés servir de base à la nouvelle rémunération des médecins à l'acte, nouvel artifice du Ministre Délégué au Budget, pour ne pas augmenter la masse salariale. (Voir infra) Les ressources réelles du ministère n'ont rien à voir avec les « 9 milliards de DH de crédits supplémentaires pour les secteurs de la santé et l'éducation » dixit la note de présentation du Budget (NPB p.107) Ensuite, si l'Etat s'est engagé à allouer annuellement 23 sur les 51 MMDH requis au financement de la Protection sociale durant 5 ans, les crédits du Fonds d'Appui à la Protection Sociale et à la Cohésion Sociale, (qui inclut les comptes spéciaux du RAMED, DAAM, Tayssir, opération un million de cartables, le soutien aux personnes en situation d'handicap), ont baissé de 10,2 en 2020, (budget élaboré fin 2019, avant la pandémie) à 10 milliards de DH en 2022. Durant la dernière décennie, le taux d'engagement du Fonds n'a pas dépassé les 50%. Le RAMED est doté de 4,2MMDH (comme en 2021), Le nombre de bénéficiaires, depuis 2012 a atteint 17 410 000 personnes (7150000 de familles) (NPB p.93). Les hypothèses de l'ancien ministre des Finances Mohamed Benchaaboun, tablant sur 11 millions de « bénéficiaires » et 9 MMDH par an, durant cinq ans, sont largement dépassées. D'autre part, l'OMS a déjà réprouvé la tendance non orthodoxe du Maroc à confondre le budget du ministère de la Santé avec celui du RAMED. Les recettes et les dépenses du Ramed doivent être gérées distinctement. Selon les derniers comptes nationaux de la santé, la part de l'Etat dans les dépenses totales de la santé (estimées à 61 milliards de DH en 2018) reste bloquée à 25%, tandis que les ménages supportent 60%, malgré toutes les réformes intervenues depuis deux décennies. La lourde part des ménages (sous-estimée selon l'OMS) prend l'allure d'un impôt, dépensé sans efficience, la prévention étant le parent très pauvre de l'assurance maladie. Il sera difficile de parler d'un changement en profondeur dans ce domaine, tant que la tendance n'a pas été progressivement inversée, à moyen terme, entre les deux contributions. Les objectifs des concepteurs du NMD sont de ramener la part des ménages de 60 à 30% en 2035. Cet objectif risque de perpétuer le phénomène de renoncement aux soins. Il est discriminant en cas de pathologie coûteuse dont les remboursements sont plafonnés par les assurances privées qui excluent également les maladies antérieures à l'adhésion et limitent l'âge du bénéfice. D'une manière générale, les résultats de la première année (sur deux en tout) de la généralisation de l'AMO sont quasiment nuls. En effet la couverture des travailleurs non-salariés et des indépendants n'a permis à la mi-novembre 2021 que l'immatriculation d'environ 80000 bénéficiaires sur un objectif de 800 000 commerçants et prestataires de service soumis à la Contribution professionnelle unique (CPU), soit 10% de l'objectif et non pas 83% comme le souligne la note de présentation, mais dont personne n'a bénéficié de la moindre prestation ou remboursement en 2021. Pour les autres catégories (agriculteurs, artisans …) dont les décrets ont été publiés fin décembre, les résultats globaux de l'année 2021 sont très loin de couvrir les 11 millions d'indépendants annoncés par le porte-parole du gouvernement. Il est utile de rappeler que la couverture des non-salariés, encadrée par la Loi 98-15, initiée début 2016, par l'ancien ministre de la Santé Houcine El Ouardi, qui promettait un taux de couverture de 95%, a subi un échec retentissant. Avons-nous analysé les raisons de cet insuccès ? Il était dû à un problème de méthodologie et de critères utilisés dans la négociation/marchandage pour estimer le revenu forfaitaire moyen d'une profession donnée, tandis que les écarts entre les spécialités et les régions sont souvent considérables. La forte résistance de certains corps et/ou organisations, a été sous-estimée. Récemment est apparu un malentendu avec les médecins au sujet du montant des cotisations à payer par les spécialistes. Pourtant, le décret n'a été publié qu'après la signature de l'accord avec l'Ordre des médecins. Si le gouvernement rencontre déjà des difficultés avec des catégories disposant d'un ordre professionnel comme les médecins, les médecins dentistes, les avocats… qu'en sera-t-il avec les agriculteurs, artisans, transporteurs… dont les organisations « représentatives » sont nombreuses et souvent en conflit de légitimité ? Là, il y a un risque majeur pour la généralisation de la couverture médicale de tous les indépendants qui représentent avec leurs bénéficiaires, près de 36% de la population totale. La loi-cadre 09-21 relative à la Protection sociale n'a cherché qu'à simplifier les procédures et à améliorer le recouvrement, mais n'a pas effectué de changement de méthode, des critères et des outils utilisés. Peut-on faire mieux en gardant la même recette ? La publication en décembre des décrets fixant les cotisations n'est pas synonyme d'adhésion et encore moins de bénéfice des prestations. Que de décrets ont été publiés en matière d'AMO des indépendants sans être mis en vigueur. La loi 98-15, ayant déchargé la CNSS de la mission centrale d'assujettissement (contrôle de l'adhésion) au profit des organisations professionnelles, (aux moyens limités) va lourdement impacter tout le processus. Par ailleurs, la CNSS sera-t-elle en mesure de prendre en charge 22 millions de bénéficiaires supplémentaires, en plus de ceux du régime général (7 millions), en gardant la même qualité de prestation ? Le risque d'effondrement n'est pas à exclure. Les salariés du secteur privé ont été exclus de l'actuelle réforme, alors qu'ils sont moins bien déclarés que ceux du secteur public et que leur taux de cotisation est supérieur à celui des fonctionnaires, tout en ne bénéficiant pas des mêmes remboursements. Cette inégalité, permet à l'AMO de la CNSS d'afficher un excédent indécent de 37 milliards de DH, grâce à une augmentation record durant la pandémie où il y a eu de nombreux renoncements aux soins. Habituellement, de 70 à 80% des assurés ne déposent aucun dossier médical de remboursement ou de prise en charge. La fraude à la déclaration des salariés à la Sécurité sociale est colossale et certaines mentalités s'opposent fermement à tout changement. Le salaire moyen déclaré est la moitié de celui du secteur public. Le reste-à-charge dépasse les 50% selon les autorités publiques. Les organismes gestionnaires (une quarantaine) n'ont, à nos jours, rien en commun en matière de tarification, de panier de soins, de taux de cotisation ou de remboursement, de plafonds, d'exclusions, de règles de gestion, de contrôle médical, de feuilles de soins, de système d'information, de plan comptable… Dans le discours du Trône de 2020, le diagnostic est des plus précis. « Le dispositif de protection sociale, est encore marqué par un éparpillement des interventions et par un faible taux de couverture et d'efficacité ». Le discours royal devant les parlementaires, le 9 octobre 2020, a donné le nombre des personnes non couvertes : 22 millions d'indépendants et de démunis. Pourtant, en décembre 2021, l'Agence nationale d'assurance-maladie (ANAM) a affirmé qu'en 2020, 25,2 millions de personnes étaient couvertes, soit 70,2%. Comment fait l'ANAM pour annoncer de tels résultats ? Qu'en est-il de la neutralité et de l'expertise de ce régulateur ? Q - Beaucoup pensent que l'élargissement de la couverture maladie au Maroc est tributaire de l'offre médicale qui peine toujours à décoller… Je partage totalement ce constat. C'est le bon sens même. Parler de couverture sanitaire universelle, tandis que l'offre des soins de qualité n'est pas équitablement répartie dans toutes les régions, ne correspond pas à la définition qu'en donne l'OMS dans la convention de laquelle le Maroc a adhéré en 2018. Cette institution internationale a, dès 2006, alerté les autorités marocaines sur un manque aigu en ressources humaines. En 2020, ce manque est devenu alarmant, le ministère ne comptait que 47 093 agents (personnel médical, infirmier, technique et administratif), très loin des ratios de l'OMS. Aucun Etat dans la région MOAN n'a d'aussi faibles taux. Le manque de réanimateurs, psychiatres, gynécologues, etc. est inquiétant. Le nombre de postes budgétaires prévus 5 500 (comme en 2021) va servir avant tout au remplacement des départs à la retraite. Il est loin des besoins estimés par le ministre à près de 100 000 professionnels et bien inférieur aux 150 000 réellement requis. D'ailleurs les candidats ne se bousculent pas au portillon, le taux d'utilisation des postes budgétaires en 2021 ne dépasse pas les 30%. Rien d'étonnant lorsque les rémunérations servies dans la fonction publique, au titre des salaires, des indemnités, des gardes et des astreintes, sont aussi faibles pour retenir les médecins et les soignants tentés par l'émigration ou par le secteur privé. Un médecin généraliste débutant perçoit 8 000 DH par mois (son diplôme assimilé à un master, iI offre 4 000 DH de moins qu'un docteur en sciences humaines, …) ; un médecin spécialiste débutant : 12 000 DH ; interne ou résident : 3 500 DH ; astreinte de 16 H d'un médecin spécialiste est payée 96 DH soit 6 DH/H ; prime de six mois de gardes COVID : 6 000 DH que certains n'ont pas encore reçue, etc. Rien dans le budget ne laisse espérer la moindre amélioration des revenus des professionnels de la santé en 2022. D'où, l'annonce dilatoire du ministre délégué au budget à la commission des finances de la Chambre des représentants, soutenant que la rémunération des médecins de la santé publique serait à l'acte et pourrait atteindre 100 000 DH par mois. Aucun plan de financement n'a accompagné cette déclaration impréparée. Les syndicats affirment ne pas avoir été préalablement consultés, ni d'avoir pris connaissance d'une quelconque étude à sujet. Le ministre délégué a réussi pour la première fois à mettre d'accord les syndicats les plus représentatifs pour organiser des sit-in et des grèves. L'aprè- Covid risque être socialement agité. La rémunération à la productivité de tout le personnel serait une meilleure piste à explorer que le paiement à l'acte des seuls médecins. D'autre part, dans les déserts médicaux, le rôle des infirmiers, moyennant une formation complémentaire (niveau Bac + 5), devrait être revu et revalorisé, comme c'est le cas dans de nombreux pays. Par ailleurs, le recours aux médecins étrangers, préconisé par plusieurs experts, a été restreint au secteur privé. Les affecter dans les hôpitaux publics des provinces défavorisées, aurait été plus judicieux. La population pauvre et insolvable n'est pas en mesure de payer des soins coûteux et attendre des remboursements réduits. Q - Que préconiser pour remédier à cette situation ? D'abord, il faut commencer par réformer le système national de santé en accordant une priorité absolue à la formation des médecins et des soignants, selon un planning détaillé par région. Il est souhaitable de trouver des solutions judicieuses pour combler le manque d'effectifs du secteur public et de mieux le déployer sur tout le territoire. Ce chantier exige la réalisation de plusieurs réformes essentielles : celle de la fiscalité doit être profonde et innovante (l'IR est supporté à 75% par les salariés), en recherchant des financements nouveaux, à la charge des producteurs et des consommateurs des produits nocifs à la santé, comme le diesel, le tabac, l'alcool, le smartphone, etc. Le secteur informel (le taux le plus élevé en Méditerranée) devrait être réduit drastiquement. Le niveau du cash et du noir est hors limite. Le taux d'activité des femmes, moins de 20%, restera un handicap majeur, tout comme l'éloignement des populations rurales des centres de soins. Dans le domaine de la santé, l'ajustement de la tarification, l'institution de normes d'hygiène, de sécurité et de qualité, la mise en place des institutions de concertation et de régulation prévues dans la loi-cadre 04-39, sont des domaines ne nécessitant pas la mobilisation de moyens financiers extraordinaires, mais principalement une petite expertise emprunte de neutralité et avant tout de la volonté politique. Il est donc légitime de s'interroger si le Maroc est sur la bonne voie pour ne pas subir en 2022 les mêmes critiques de l'OMS qu'en 2018, où l'organisation a recensé les nombreuses failles du système de santé. Le partenariat public privé, qui pourrait aider à améliorer l'offre générale, est mis à toutes les sauces. La vision de l'Etat n'y est pas claire et n'a pas atteint une certaine maturité. Il devrait intégrer les notions incontournables de carte sanitaire et de service public qui imposeraient à tous les partenaires un certain nombre d'obligations comme le respect de la permanence des soins dans les spécialités ayant un caractère urgent, la formation continue des professionnels de la santé, les normes d'hygiène, de sécurité, de qualité et la souscription d'une police d'assurance en responsabilité civile professionnelle des prestataires garantissant des plafonds d'indemnisation adaptés aux préjudices du moment. Il faut prendre garde à la privatisation excessive de la santé, de la protection sociale et de l'éducation, domaines où les services publics de qualité font défaut. La prochaine crise de confiance globale sera avant tout sociale. La question principale demeure : pourquoi le Maroc qui a réussi à gérer de très grands projets dans plusieurs secteurs (l'industrie, l'agroalimentaire, les infrastructures, l'eau, l'électricité, l'assainissement, la diplomatie, la vaccination, la pandémie, la stabilité monétaire et des indicateurs macroéconomiques, la reprise de la croissance, etc…) n'atteint-il pas ses objectifs dans les secteurs sociaux, où les autorités publiques multiplient les promesses, sans se donner les moyens humains et financiers nécessaires ? L'investissement public quant à lui n'a aucun souci de financement. Il a atteint un montant record : 245 MMDH, soit près de 20% du PIB. D'aucuns affirment que l'Etat ne fait que poursuivre inlassablement sa volonté de se désengager des secteurs de la santé et de l'enseignement au profit des opérateurs privés. Ces derniers lui rappellent, à chaque conflit, qu'ils assurent à sa place une mission de service public et exigent des contreparties fiscales ou le paiement d'une partie de leurs cotisations sociales, comme le rappellent ces quatre dernières années les représentants du secteur médical privé. Une grève est annoncée pour le 20 janvier 2022, à la suite des autres grèves de 2018 et 2019. Le néolibéralisme marocain est foncièrement inégalitaire, non normé, peu régulé et éparpillé institutionnellement. Il n'y a pas de solidarité institutionnelle. Il n'existe aucun socle minimum, ni une autorité chargée de contrôler l'obligation d'assurance ou exiger plus de convergence et d'efficience. Ces dysfonctionnements sont confirmés dans les rapports des institutions constitutionnelles telles que le CESE ou la Cour des comptes ou par des organisations internationales telles l'OIT et l'OMS. Ce n'est sûrement pas ce budget qui va réduire les inégalités exacerbées par la pandémie et l'arrêt de certaines activités sans aides suffisantes de l'Etat (mis à part les faibles aides monétaires servies durant quelques mois) tandis que l'Indemnité pour perte d'emploi (limitée au SMIG 2 828 DH) n'est prévue qu'en 2025. Le « virus des inégalités » ayant démarré sa troisième année, va sûrement aggraver encore ces fractures de richesses, genres, sociales, sanitaires, territoriales... Au niveau mondial, il faudrait, selon OXFAM, plus de 10 ans aux personnes les plus pauvres pour se relever des impacts économiques du coronavirus. La politique keynésienne suivie depuis plus de deux décennies n'a pas profité à tout le monde. Le ruissellement tant recherché n'a pas eu lieu avant même l'arrivée de la pandémie. Les inégalités se creusent et les capitaux ruissellent surtout dans le patrimoine des plus riches. Après la pandémie (dont personne ne peut prédire la fin) et la reprise de la croissance, le Maroc devrait avoir une meilleure approche dans la gestion de cette problématique complexe. Elle devrait emprunter plus aux méthodes des chantiers structurants, être plus inclusive, associer tous les partenaires dans toutes phases. Un aménagement du plan de financement, du calendrier, et une meilleure gouvernance institutionnelle, pourront aider à réaliser ce grand chantier. Au risque de se répéter, il importe de rappeler que cela nécessitera malheureusement encore plusieurs autres années.
