Concernant l'épidémie de COVID-19 au Maroc, les chiffres officiels indiquent que nous quittons la « zone rouge » du pic de contamination de cette « troisième vague » qui, après la petite « deuxième vague » du déconfinement, a été créée par la célébration de l'Aïd El Adha : * depuis 6 semaines, le taux de positivité a baissé de façon continue (de 23.87% à 16.49% cette semaine) mais il baisse plus lentement que les semaines précédentes et la limite haute de l'intervalle de confiance du taux de progression de l'épidémie qui était passée en dessous de l'unité depuis le 06/12 est repassée au dessus depuis le 15/12, * depuis 6 semaines, il y a eu baisse continue des nouvelles infections (de 36'396 à 17'516 cette semaine) et du nombre de cas actifs (de 49'800 à 35'014 cette semaine) mais leur baisse est, là aussi, plus lente que les semaines précédentes, * depuis 4 semaines, il y a baisse continue du nombre de décès (de 537 à 333 cette semaine). Malgré la baisse du nombre d'actifs, la levée de la pression sur les soignants et le désengorgement des services qui s'occupent des cas graves est différée puisque : * le rythme des guérisons n'a dépassé le nombre de nouveaux cas que depuis 4 semaines (19'131 cette semaine face à 17'516), * corolaire des fortes contaminations du mois de novembre, le nombre de cas graves continue, depuis 6 semaines, à osciller entre 933 et le record de 1'071 atteint cette même semaine, parmi ceux-ci, le nombre de cas sous intubation varie entre 95 et 112 depuis 4 semaines. Nous le disons déjà depuis le 15 novembre, la baisse du taux de positivité a eu lieu malgré la limitation aux cas « les plus suspects » qui aurait pourtant eu pour effet de l'augmenter mais que signifie son augmentation des derniers jours ? Le nombre de tests hebdomadaires a subi une baisse continue depuis 10 semaines (de 166'299 la semaine du 05-11/10 à 106'236 la semaine du 14-20/12). Certes, nous affirmons depuis longtemps et ne nous lasserons pas de répéter que tous les derniers chiffres confirment sans réserve que l'on aurait dû interdire la célébration de l'Aïd El Adha qui a dispersé la contamination et en a accéléré le rythme, il y va forcément de l'irresponsabilité ou l'incompétence de quelques mauvais conseillers qu'il serait bon d'écarter. Ceux-ci n'ont pas qu'une partie des morts sur leur conscience mais aussi une partie de l'impact négatif, sur les vivants, des restrictions ayant suivi l'accélération de la contamination de cet été. Il semble toutefois que les Autorités Sanitaires en ont tiré quelque leçon puisque l'on va prendre des mesures pour éviter des célébrations de la fin de l'année 2020 avec trop de contacts sociaux. Toutes les données ont été quotidiennement mises à jour auprès de sites du Ministère de la Santé du Maroc[1]. Figure 1 Tableau récapitulatif de la situation en fin de semaine EVOLUTION DES TESTS DE DEPISTAGE COVID-19 Il s'agit ici de tests dits « PCR ». Le Maroc a aussi fait des tests de dépistage en entreprise pendant les dix semaines précédant le 7 septembre 2020, mais depuis cette date c'est le retour au dépistage des seuls cas « suspects » et leurs contacts[2]. Dans nos rapports des dernières semaines, nous nous sommes toujours inquiétés de l'insuffisance de la capacité de tests. Ceci dit, même la définition des cas « suspects » avait changé une première fois la semaine du 18/05 puisqu'on avait dû quasiment y doubler le nombre de tests hebdomadaires mais cette fois-ci, nous n'avons pas trouvé d'information sur la définition la plus récente des « cas suspects« . A ce sujet, il est intéressant de lire ce qu'on écrit les Professeurs Jamal Eddine Kohen, Lahcen Belyamani et Ahmed Rhassane El Adib sur les stratégies de communication en temps crise sanitaire[3]. L'évolution des tests réalisés chaque semaine (bleu clair) ainsi que celle de leur total (bleu roi) sont montrées en Figure 1 (l'échelle du graphique de droite est logarithmique de sorte que chaque carreau représente une multiplication par dix). De début juin à début juillet, le nombre de nouveaux tests hebdomadaires se tenait entre 100 et 120'000 par semaine mais la cadence s'est accélérée depuis début août vers 150 à 160'000 par semaine en atteignant un total atteignant 4'300'996 le 20/12 (voir graphique de droite de la Figure 1) atteignant 11.96% de la population. Or, puisque chaque personne déclarée rétablie doit présenter deux tests négatifs, le nombre de tests effectivement réalisés est en fait pratiquement le triple de ceux qui sont représentés. Avec 106'236, le rythme des tests de dépistage hebdomadaire baisse régulièrement depuis 10 semaines, leur nombre n'a pas été aussi bas depuis le 12 juillet (il y a plus de 5 mois). Depuis qu'elle a commencé, nous relevons et nous inquiétons de cette baisse du rythme des tests et notre inquiétude, maintenant partagée par d'autres médias[4], ne semble toujours pas susciter d'explication de la part autorités sanitaires ! Figure 2 Evolution réelle et simulation journalière (gauche) et hebdomadaire (droite) du nombre de tests Au vu des expériences asiatiques, nous continuons à penser que non-seulement le nombre de tests mais même la capacité de test actuelle (entre 23 et 24'000 quotidiens, soit 161 à 168'000 hebdomadaires), sont insuffisants au regard du nombre de cas. Plus de tests sont indispensables pour pouvoir détecter et soigner dans les temps sinon la contamination d'abord et les décès ensuite peuvent s'en ressentir. EVOLUTION DES RESULTATS DES TESTS Résultats des tests COVID-19 Le graphique de gauche de la Figure 3 montre l'évolution du nombre de tests et de leurs résultats alors que le graphique de droite en montre la structure. La courbe bleue, se rapportant à l'échelle de droite du graphique de droite, montre l'évolution de la part de la population marocaine testée qui atteint 11.96% ce dimanche 20/12. Plus on teste, plus on peut isoler de porteurs susceptibles de contaminer leurs contacts et plus on a eu de cas contaminés moins le virus pourra se propager puisque, semble-t-il, une première contamination immunise pendant au moins six mois[5] et, à date, seulement trois cas de réinfection par COVID-19 auraient été rapportés[6] depuis le début de l'épidémie. Toutefois, l'immunité grégaire ou collective[7] nécessite qu'une grande part de la population ait été immunisée, par contamination ou vaccinée, au moins 70% selon l'Institut Pasteur[8]. Nous sommes encore très loin de ce pourcentage avec le 1,16% de la population que représentent les 417'128 contaminés (donc immunisé) de ce dimanche 20/12/2020. Figure 3 Evolution du nombre de tests et de leurs résultats Le test PCR est fait sur un échantillon de glaire prélevée dans la gorge ou le nez mais encore faut-il que le virus s'y trouve[9] ? – En effet, la gorge et le nez sont des « points de passage » de COVID-19 avant qu'il ne se niche, si le manque d'immunité du patient le lui permet, dans les poumons qui sont son lieu de prédation. Donc, dans la gorge ou le nez, COVID-19 n'est plus détectable longtemps après l'infection puisqu'il semble qu'on n'y détecte plus de virus viable au-delà de 9 jours après le début de la maladie, même en cas de persistance d'une charge virale élevée[10]. Segmentation des testés positifs Le graphique de gauche de la Figure 4 montre l'évolution historique du nombre de porteurs de COVID-19 dont les décédés, les rétablis et les actifs (en cours de soin) alors que le graphique de droite montre l'évolution de la segmentation des ces testés positifs. Dans le graphique de droite, la courbe blanche représente l'évolution du pourcentage des tests positifs (échelle de droite), on voit qu'elle s'est infléchie et qu'elle se dirige vers un palier indiquant qu'à terme, autour de 10% des personnes testées au Maroc auraient été positives. Figure 4 Evolution historique du cumul des testés positifs et de leur devenir Dans le graphique de gauche de la Figure 4, les « trois vagues » sont parfaitement visibles sur les cas actifs représentés en couleur orange. Dans le graphique de droite, on voit bien que le pourcentage global des cas actifs, après avoir légèrement augmenté, a repris sa lente décroissance qui devrait, à terme, finir à zéro. Comme nous l'annoncions déjà les dernières semaines, il se confirme une baisse du taux de positivité hebdomadaire qui tire à la baisse le pourcentage des cas actifs mais la lenteur de cette décroissance du pourcentage des cas actifs permet d'apprécier visuellement la longue durée qui nous sépare encore de la « fin de l'épidémie« , puisque même une extrapolation linéaire, beaucoup trop optimiste, ne mènerait pas à une annulation des cas actifs avant fin janvier 2021. Le graphique de droite de la Figure 4 montre bien comment hausse du pourcentage des rétablis (vert) « grignote » le taux des cas actifs (orange). Ce « grignotage » semble même marquer une pause inquiétante les deux derniers jours. Depuis déjà plusieurs mois, le dépistage via les clusters est devenu d'autant plus complexe que le Maroc avait déjà atteint 1'121 clusters actifs au 16 septembre[11] et que ce chiffre est sans doute en forte progression compte tenu des chiffres récents et du fait que le chef du gouvernement n'en annonçait que 467 lors de séance commune des deux Chambres du Parlement, mi-mai 2020. Il est d'ailleurs significatif que les chiffres officiels n'évoquent pratiquement plus le nombre de clusters. Le contingentement des tests et les chiffres bas des lundis Le graphique de gauche de la Figure 5 montre l'évolution du nombre quotidien de cas positifs (en diamants bleus se rapportant à l'échelle de gauche) et du taux de positivité des tests de dépistage effectués (en triangles rouges se rapportant à l'échelle de droite). Figure 5 Evolution du nombre quotidien de cas positifs et du taux de positivité des tests de dépistage effectués Dans le graphique de gauche de la Figure 5, les symboles des lundis depuis le 10/08 sont volontairement agrandis pour montrer que depuis cette date, il y a une forte baisse du nombre de cas positifs annoncés tous les lundis (diamants bleus agrandis) ! Le même graphique de gauche de la Figure 1 montre, que l'on soit en phase de hausse (le 09/11) ou de baisse du taux de positivité (avant ou après le 09/11), qu'il y a toujours une forte baisse du taux de positivité annoncé tous les lundis (triangles rouges agrandis) qui traduit un contingentement hebdomadaire des profils des personnes testées. Il fallait bien qu'il y ait une explication au fait que les résultats des tests soient beaucoup plus erratiques que la progression réelle du virus (qui ne peut être discontinue). Le graphique de droite de la Figure 5 montre, quant à lui, comment les données des taux positivité deviennent nettement moins fluctuantes dès que les lundis sont « lissés » (reprises dans la Figure 15 plus bas). Ainsi, même au-delà des raisons médicales (prélèvement) ou biologiques (test) de la détection, les taux de positivité des tests sont aussi influencés par l'organisation de l'infrastructure de test qui inclut elle-même un contingentement hebdomadaire des profils testés, chose que nous suspections depuis le début et qui nous incite à préférer, tant que possible, des fenêtres de temps hebdomadaires (ou 7 jours glissants) aux journalières. Ainsi, à moins que l'on ne change le contingentement des tests, on peut prévoir sans boule de cristal que les nouvelles infections quotidiennes qui seront annoncées le soir de ce lundi prochain seront encore significativement inférieures à celles du dimanche précédent ainsi qu'à celles du mardi suivant. EVOLUTION DES CHIFFRES DE LA SEMAINE Décès, guérisons et cas actifs parmi les cas positifs Le record de cette semaine : le nombre de cas actifs a baissé d'une valeur hebdomadaire de ‒1'948 tout en ayant baissé pendant cinq semaines consécutives mais il baisse plus lentement qu'avant ce qui est en soi inquiétant. La Figure 6 montre l'évolution hebdomadaire du nombre de personnes testées positives et, parmi celles-ci, celles qui sont décédées, rétablies ou encore actives (nouveaux cas dans le graphique de gauche et leurs cumul dans celui de droite). Figure 6 Evolution hebdomadaire du devenir des testés positifs de la « troisième vague » (nouveaux à gauche et cumul à droite) Cumulant 417'128, il se confirme 19'131 nouveaux cas face aux 24'722 de la semaine précédente. Le nombre de cas actifs, qui n'avait pas diminué depuis la semaine du 28/09 a décru cinq semaines d'affilée (‒632, ‒3'468, ‒3'589, ‒5'149 et seulement ‒1'948) se maintenant quand même à 35'014 ne baissant que très légèrement la pression sur les soignants et leurs infrastructures. Heureusement qu'une très large majorité des cas positifs est asymptomatique et ne nécessite qu'un isolement sans hospitalisation. Certes, les 1'071 cas actifs graves de ce dimanche 20/12 (record) ne représenteraient qu'un peu moins de 40% des quelque 2'700 lits COVID, mais la répartition inégale des cas actifs arrive continue sans doute à saturer les ressources des provinces les plus contaminées (75 au total) et il est à craindre que certains médecins aient déjà été mis devant le difficile choix de priorité des soins aux patients. Bien qu'en ce moment, seulement 1 patient sur 43 cas actif soit « grave » (voir les 2.33% de la Figure 8) et même si la capacité du Maroc en lits dédiés n'a jamais été saturée, les 200 réanimateurs des hôpitaux publics ne permettraient de servir correctement que 400 lits de réanimation, selon le Dr. Jamal Eddine Kohen[12], Président de la FNAR. Comment fait-on pour servir un millier de patients avec une capacité fonctionnelle de 400 ? Le médecin a affirmé que si l'on pouvait additionner les structures de la CNSS, les privées et les militaires, le Maroc pourrait atteindre une capacité fonctionnelle de 700 lits de réanimation. Des voix médicales compétentes, comme celle du Pr. Ahmed Rhassane El Adib[13] relèvent l'inadaptation des procédures de diagnostic, de traitement et de suivi des patients à la situation épidémiologique actuelle. Selon ce réanimateur, ces procédures sont mises en œuvre par des ressources humaines démotivées face au nombre croissant de malades et suivent des circuits de diagnostic et de traitement inappropriés et auraient pour effet une difficulté d'accès aux tests, des retards des résultats et donc du retard à débuter les traitements de référence (même pour les patients symptomatiques). La Figure 7 montre quelques pourcentages qui méritent commentaire. Figure 7 Evolution hebdomadaire de quelques pourcentages (gauche) et journalière du taux de progression (droite) Au stade actuel, le graphique de gauche de la Figure 7 enseigne les choses suivantes : * Abstraction faite de toutes les causes rapportées comme aggravant le risque de décès (âge, obésité, diabète, faiblesses cardiaques ou autres), les statistiques actuelles indiquent que les porteurs de COVID‒19 du Maroc ont eu 1.668% de chance d'en mourir, en moyenne cumulée. Avec une telle létalité le Maroc se maintient à la 96ème sur 191 pays[14] (létalité décroissante). Après avoir décru depuis le 12 avril, ce taux de décès cumulé de tous les testés positifs a augmenté depuis 1,50% le dimanche 02 août à 1,88% le dimanche 06 septembre pour amorcer une très lente baisse jusqu'à 1,63% au dimanche 15 août pour remonter depuis. * Dès lors qu'il y a suffisamment de critères pour que les protocoles hospitaliers ou les accords de test considèrent un individu comme étant « bon à tester » (pour entourage ou pour symptômes), il y a : o environ 9.70% de chance d'être porteur de COVID-19, chiffre qui, pour l'instant, continue à remonter depuis 1,71% atteint dimanche 19 juillet, o environ 0.162 % de chance d'en mourir, après avoir baissé depuis la première semaine d'avril, ce chiffre a commencé à remonter lentement de 0.027% depuis dimanche 26/07. Comme annoncé la semaine dernière et montré dans le graphique de la Figure 7, la décroissance du taux de positivité au test PCR semble bien amorcée (passage significatif d'un pic 23.87% à 16.49% en six semaines) mais sa décroissance ralentit. Dans nos rapports des mois d'octobre, nous avions prévu l'augmentation du taux de positivité au test PCR (avant le 01/11 sur la Figure 7) qui est due au fait que l'on ait : * cessé les tests en milieu professionnel3 qui produisent peu de cas positifs en limitant aux cas « fortement suspects » et leurs contacts2, * et que, sous la contrainte d'un nombre croissant de « cas suspects« , on en est sans doute venu à limiter le nombre de cas à tester aux plus suspects d'entre eux. Le graphique de droite de la Figure 7 montre le taux de progression du virus qui permettrait, théoriquement, de connaître le nombre moyen de personnes qu'un porteur contagieux pourrait infecter. Ce taux est le ratio des nouveaux infectés des 7 derniers jours à ceux des 7 précédents glissés d'un jour. Ce taux dépend des conditions « offertes » à la propagation de l'épidémie durant la dernière semaine : lorsque le plus probable passe en-dessous de 1, on dit qu'il devient probable que l'infection soit en train de reculer mais dès que la partie haute de l'intervalle de confiance passe en-dessous de 1, on a alors 98% de chance pour que l'infection soit en train de reculer. La limite haute de l'intervalle de confiance du taux de progression de l'épidémie qui était passée en dessous de l'unité depuis le 06 décembre est repassée au dessus depuis le 15/12. Cas sévères, dont ceux intubés, parmi les cas actifs Le graphique de gauche de la Figure 8 montre l'évolution récente des cas actifs (échelle de droite) et celle du nombre de cas graves et intubés (échelle de gauche) alors que celui de droite montre le pourcentage des cas graves parmi les actifs du jour ainsi que le nombre de décès rapportés aux cas graves de la veille. Figure 8 Cas graves par cas actifs et cas intubé par cas graves (gauche) – Décès par cas graves de la veille (droite) Depuis le 13 juillet 2020, il y aurait eu : * Un cas grave parmi 54 cas actifs, mais le pourcentage des cas graves parmi les cas actifs a augmenté de plus de moitié de 1.42% (1 sur 70) à 2.33% (1 sur 43) depuis la fin de septembre (segments horizontaux rouges dans le graphique de droite de la Figure 8). Un remontée dangereuse a été observée durant la dernière semaine. * Des intubations qui ont oscillé autour de 1 cas grave sur 7 mais qui ont baissé à moins de 10% des cas graves (courbe bleue du graphique de gauche de la Figure 8). Nous n'avons hélas ni information, ni compétence requise pour expliquer la cause, sans doute heureuse, de ce moindre recours à l'intubation. * Un décès le lendemain parmi les 9 cas graves d'une journée donnée (segment horizontal noir sur le graphique de droite de la Figure 8), mais après avoir augmenté jusque 17-18% vers la fin du mois d'Août, le pourcentage des décès par cas grave de la veille a baissé de presque moitié vers 5-10% ce qui est une excellente nouvelle qui contribue déjà à tirer vers le bas la létalité globale citée plus haut. Répartition des cas positifs à l'échelle Régionale et Provinciale Le graphique de gauche de la Figure 9 montre la carte de répartition géographique de l'impact (cas par million d'habitants) sur les différentes Provinces et Préfectures du Maroc alors que la courbe qui y est insérés montre la forme de l'évolution du total des vas. Le graphique de droite de la Figure 9 montre, quant à lui, la carte de répartition géographique des cas hebdomadaires et totaux sur les différentes Régions du Maroc alors que l'histogramme qui y est inséré montre le classement de l'impact par Région (en nombre de cas par million d'habitants). Dans cette dernière carte, la taille des cercles augmente avec le nombre de cas. Figure 9 Répartition Provinciale (gauche) et Régionale (droite) de l'impact et classement des cas positifs et de leur impact Avec une moyenne nationale encore montée à 11'602 cas par million d'habitants au 20/12 (1.16% de la population), on trouve au Maroc tous les impacts intermédiaires entre celui des Provinces de Casablanca, la plus impactée avec 34'921 cas par million d'habitants (qui a pris la place de Oued-Ed-Dahab depuis le 26/11), et celui de Moulay Yaacoub, la moins impactée avec 1'330 (graphique de gauche de la Figure 10). Figure 10 Répartition régionale et classement par impact (gauche) et évolution des cas positifs à Casablanca La répartition territoriale de l'impact ne semble pas suivre de règle géographique évidente et la variation spatiale de l'impact provincial varie d'un facteur 26.2. Et même si elle s'est divisée par deux en 64 jours, la variation spatiale de l'impact provincial se réduit de plus en plus lentement depuis quelques semaines. En tant que Préfecture la plus peuplée et la plus contaminée (même par habitant), le poumon économique du pays qu'est Casablanca contribue fortement à la contamination du pays (29.8% des cas) et toute amélioration de sa situation ne saurait être sans impact sur le reste. A ce titre, le graphique de droite de la Figure 10 montre l'évolution du nombre total de cas positifs qui y ont été relevés depuis l'Aïd El Adha (diamants bleus), de son lissage (ligne discontinue bleue), du nombre de cas quotidiens qui en découle (ligne continue bleue) et de son accroissement quotidien (ligne continue rouges) qui, fort heureusement, en passant dans la zone négative, a commencé à décroître depuis le 12 novembre. Les lissages ne sont pas tirés jusqu'à cette semaine pour éviter les « effets de bord » du lissage. Le graphique de gauche de la Figure 11 montre l'évolution dans le temps des cas positifs dans les différentes Régions alors que le graphique de droite montre l'évolution du pourcentage représenté par chaque Région. Figure 11 Evolution du nombre de cas par Région (gauche) et de celle de sa structure (droite) Le graphique de gauche de la Figure 11 montre qu'en fait le nombre de positifs de plusieurs Régions a connu des « sauts » dus à la découverte des divers foyers épidémiques : * Darâa-Tafilalet aux 20-26 avril renforcée par une multiplication par 8 depuis début août, * Guelmim-Oued Noun aux 22-26 avril, * Rabat-Salé-Kénitra aux 03-13 mai et 18-20 juin, * Laâyoune-Sakia El Hamra les 20-26 juin, * Tanger-Tetouan-Assila les 23-26 juin, * Souss-Massa les 25 juillet–22 août puis les 10-20 septembre. Même si certains influencent plus significativement le taux de positivité national, le saut du nombre de contaminations le plus spectaculaire a été celui Laâyoune-Sakia El Hamra. Casablanca-Settat a, elle aussi, connu un changement de rythme durant la deuxième moitié de juillet, coïncidant avec les préparatifs de Aïd El Adha. Il semble que les « méga-foyers » professionnels de la « deuxième vague » soient moins virulents puisque la quasi-totalité des cas des derniers mois provient maintenant des contacts des contaminés et non des dépistages d'anticipation en entreprise (à moins que l'on retrouve de nouveau les capacités de faire les deux). Nous sommes loin d'être à l'abri compte tenu de la durée d'incubation du virus et de la difficulté à identifier les personnes qui auraient été infectées par les contaminés récents. Identifier et tester les contacts de quelques dizaines de contaminés par jour est une chose alors que le faire pour des milliers nécessite des ressources décuplées et il n'est pas évident que nous les ayons. Si la concentration géographique des contaminés pose des problèmes d'hospitalisation, elle se prête mieux à l'isolation des zones contaminées et le Maroc avait atteint 1'121 foyers le 16/097 alors que, mi-mai 2020, le chef du gouvernement n'en annonçait que 467 lors de séance commune des deux Chambres du Parlement. Nous allons voir que la célébration de Aïd El Adha a contribué à « déconcentrer » la contamination. La célébration de l'Aïd El Adha a dispersé la contamination et en a accéléré le rythme Le graphique de droite de la Figure 11 montre que depuis début mai, ce sont toujours les mêmes cinq Régions qui concentrent plus de trois-quarts des cas positifs : Casablanca-Settat, Tanger-Tétouan-Al Hoceïma, Fès-Meknès, Marrakech-Safi et Rabat-Salé-Kénitra. Mais il est utile de voir comment cette concentration avait commencé à baisser après l'Aïd El Adha. Le pourcentage de concentration dans les cinq Régions les plus contaminées a décru car de nombreuses Régions « tranquilles » se sont « réveillées » après l'Aïd El Adha. Pour les 5 Régions de Casablanca-Settat, Marrakech-Safi, Fès- Meknes, Rabat-Salé-Kénitra et Tanger-Tétouan-Al Hoceïma, la Figure 12 montre l'évolution le nombre de cas de 7 jours glissants (en vert de rapportant à l'échelle de gauche) et le résultant niveau de concentration des contaminations de 7 jours glissants (en bleu se rapportant à l'échelle de droite). Figure 12 Contaminations de 7 jours glissants dans les 5 Régions les plus contaminées et leur part Malgré la transhumance pour vacances annuelles de juillet, le nombre de cas s'est concentré jusqu'à 95% atteints juste avant Aïd El Adha. Depuis lors, malgré la hausse du nombre de cas dans les 5 Régions les plus contaminées, la concentration a baissé jusqu'à mi-septembre, à cause de la contamination des 7 autres Régions. Depuis mi-septembre, l'effet de l'Aïd El Adha s'est s'estompée et la concentration s'est stabilisée à un peu moins de 75%. Il semble qu'une nouvelle concentration des cas soit en train de produire depuis fin novembre. Par ailleurs, la Figure 13 montre le nombre de cas de 7 jours glissants (en vert de rapportant à l'échelle de gauche) et la part résultante des contaminations (en bleu se rapportant à l'échelle de droite) en dehors des 8 Provinces qui avaient été classées en zone rouge le 26 juillet 2020[15], quelques jours avant l'Aïd El Adha. Figure 13 Contaminations de 7 jours glissants hors des 8 Provinces classées en zone rouge avant Aïd El Adha et leur part Malgré la transhumance pour vacances annuelles de juillet, la part des contaminations hors des 8 Provinces est descendue légèrement en dessous de 20% jusqu'à Aïd El Adha avant de dépasser durablement la moitié des contaminations hebdomadaires (pour 72% de la population). Ainsi, en plus des dégâts collatéraux qu'elle a créée, la précipitation au classement en zone rouge à la veille de l'Aïd El Adha des 8 Provinces les plus contaminées n'aura même pas suffi à protéger les Provinces majoritairement rurales comme nous le verrons ci-dessous. La Figure 14 montre l'évolution du nombre de cas de 7 jours glissants (en vert se rapportant à l'échelle de gauche) et la résultante part des contaminations (en bleu se rapportant à l'échelle de droite) dans les 34 Provinces majoritairement rurales[16]. Figure 14 Contaminations de 7 jours glissants dans les 34 Provinces majoritairement rurales et leur part Ici non plus, la transhumance pour vacances annuelles de juillet n'avait pas augmenté la part d'infection dans les 34 Provinces à majorité rurale. A l'inverse, la part des contaminations dans celles-ci était même en train de descendre jusqu'autour de 7.5% à la veille de l'Aïd El Adha. Puis, la part de la contamination dans ces 34 Provinces rurales (représentant 29.3% de la population) est montée durant les semaines qui suivirent pour atteindre 25% début septembre après quoi, elle a commencé à décroître lentement dès que l'effet des contacts commerciaux et familiaux de l'Aïd El Adha a commencé à s'estomper. Mais l'Aïd El Adha semble avoir laissé des traces irréversibles puisque la part des cas oscille autour de 15% sans vouloir retourner vers ce qu'elle était en Juillet. Il s'avère donc que non seulement on aurait dû faire les choses autrement mais, surtout, qu'on aurait dû interdire la célébration de Aïd El Adha 1441, comme on a interdit la prière collective du vendredi depuis mars. Certes, l'indiscipline marocaine a un fort impact sur l'évolution de la situation autour de l'Aïd El Adha mais le gouvernement a semble-t-il complètement perdu le sens des priorités en sous-estimant le prix que paierait le pays en cédant au lobby des grands éleveurs de bétail. Il y a sans doute quelque mauvais conseillers ou décideurs qui devraient être écartés et rendre des comptes. Il semble que les Autorités Sanitaires en aient tiré quelque leçon puisque l'on va prendre des mesures pour éviter des célébrations de la fin de l'année 2020 avec trop de contacts sociaux. SIMULATIONS ET PREVISIONS A COURT TERME Synthèse des hypothèses des conditions de simulation Jugeant déraisonnable de simuler directement le nombre de cas positifs dès lors que la cadence des tests avait augmenté trop vite, nous avons modifié graduellement la méthode de prévision. Nous avons d'abord remplacé les « fonctions de Gauss » initialement utilisées par des « fonctions Gamma » qui permettent de mieux traiter des cinétiques différentes en montée et en descente de l'infection. Ensuite, nous les avons appliquées au taux de positivité quotidien (pourcentage des tests positifs) et non plus directement au nombre de cas positifs. Puis nous les avons progressivement appliquées à chacune des « trois vagues » subies par le Maroc. En effet, à peine étions-nous heureux de la stabilisation de la « première vague » durant la première semaine de juin, que nous avons vu arriver la « deuxième vague » due aux divers foyers professionnels découverts à Lalla Maymouna, Tanger, Casablanca, Safi et ailleurs. Celle-ci ne s'était même pas encore calmée que nous avons vu arriver la « troisième vague » dans l'énorme réservoir des contacts de contaminés qui s'était alors trouvé gonflé au maximum par la période d'achat et de retrouvailles de Aïd Al Adha. Puis, depuis la fin de la première semaine de septembre, la capacité de tests étant insuffisante, on a cessé les dépistages en milieu professionnel pour ne plus tester, comme au début de la crise, que les cas « fortement suspects » et leurs contacts ce qui a eu pour effet d'augmenter le taux de positivité. Chacune de ces « trois vagues » a été décrite par une fonction « fonction Gamma » séparée puis une quatrième et une cinquième ont été ajoutées pour bien décrire la dernière phase. Ayant adopté 5 « fonctions Gamma » pour les taux de positivité, il a fallu aussi considérer 5 « fonctions Gamma » pour décrire les décès ainsi que 5 « fonctions de Gauss » pour décrire les guérisons. Le nombre de cas actifs est calculé en ôtant le total des décès et des rétablis du total des cas positifs. Synthèse graphique des simulations du taux de positivité La simulation du taux de positivité journalier par les cinq « fonctions Gamma » successives (courbe rouge) est confrontée aux valeurs réelles (diamants rouges) dans la Figure 15 qui révèle l'aspect journalier (à gauche) et l'aspect hebdomadaire (à droite) de cette confrontation. Les carrés bleus du graphique de gauche montrent le taux de positivité global alors que les courbes bleues montrent les simulations. Figure 15 Taux de positivité : Quotidien à gauche – Hebdomadaire à droite La méthode de simulation adoptée est aussi satisfaisante aux grandes valeurs (entre 20 et 30%), qui prévalaient au début de l'épidémie, qu'aux très faibles valeurs de taux de positivité (inférieures à 1%), qui ont été relevées de fin mai à fin juin 2020. Dans le graphique de droite, le lissage des oscillations journalières par le traitement hebdomadaire permet de mieux apprécier la qualité de la méthode de simulation. Synthèse graphique des simulations des autres chiffres (positifs, actifs, guéris et décédés) Dans la Figure 16, on peut voir : * les valeurs réelles du nombre total de contaminés (diamants bleus) déduits du taux de positivité de la Figure 15 et du nombre de tests de la Figure 1 ainsi que leurs simulations et prévisions extrapolées (trait continu bleu), * les valeurs réelles du nombre total de guéris (triangles bleus) ainsi que leurs simulations et prévisions extrapolées (trait continu bleu), * les valeurs réelles du nombre total de décédés (carrés rouges) ainsi que leurs simulations et prévisions extrapolées (trait continu rouge), * les valeurs réelles (divisées par 10) du nombre de cas actifs (cercles rouges) ainsi que le calcul déduit des simulations et prévisions extrapolées précédentes (trait continu rouge), et il semble que celui-ci devrait repasser en-dessous de 20'000 cas actifs à la fin de l'année 2020 (plus pessimiste mais plus précis que la semaine précédente). Figure 16 Total des positifs, guéris, actifs et décédés ainsi que leurs simulations extrapolées (échelle logarithmique à droite) Avant la « deuxième vague », nos espérions encore ne pas dépasser 8'964 cas de contamination (7'831 selon un rapport du HCP[17]) alors que nous en sommes déjà à 417'128 et nous serions sans doute à même d'atteindre 455'522 cas à terme, après avoir ajouté des centaines de milliers de cas additionnels générés par des foyers qui auraient peut-être pu être circonscrits plus tôt si on avait avancé l'accélération des cadences des tests et, surtout, si l'on avait interdit la célébration de Aïd El Adha. Déduite des variations de la Figure 16, la Figure 17 montre les simulations extrapolées à fin d'année 2020 : * du nombre de contaminations quotidiennes (à gauche et en trait continu bleu), et il semble que l'on devrait repasser en-dessous de 1'600 contaminations quotidiennes à la fin de l'année 2020 (plus pessimiste mais plus précis que la semaine précédente), * du nombre de décès quotidiens (à gauche et en trait continu rouge), et il semble que la moyenne quotidienne de ceux-ci devrait repasser en-dessous de 32 décès à la fin de l'année 2020 (plus pessimiste mais plus précis que la semaine précédente), * du nombre de guérisons quotidiennes (à gauche et en trait continu vert), et il semble qu'il ait atteint son maximum dans la deuxième moitié de novembre 2020, * de la variation quotidienne du nombre de cas actifs (à droite et en trait continu bleu) et il semble qu'elle soit dans sa phase de variation la plus rapide en cette mi-décembre 2020. Figure 17 Simulations et prévisions des positifs, guéris, décédés quotidiens (gauche) et variation des cas actifs (droite) Synthèse numérique des simulations et leurs extrapolations Comme montré dans le tableau de la Figure 18, les prévisions basées sur les simulations établies dans les conditions actuelles d'évolution de l'épidémie au Maroc donnent les résultats suivants : * les infections quotidiennes ont pointé le 17/11/2020 et leur cumul avoir un palier à 455'522, * les décès quotidiens ont pointé le 15/11/2020 et leur cumul avoir un palier à 7'925, * les guérisons quotidiennes ont pointé le 27/11/2020 et leur cumul avoir un palier à 447'497 cas, * en conséquence, les actifs auraient pointé à 51'654 cas le 13/11/2020, et pourraient même mener à 1'203 cas graves si l'on considère un taux de gravité de 2.25% (provenant du graphique de droite de la Figure 8). Figure 18 Tableau récapitulatif des résultats de simulation Ces projections sont légèrement moins funestes que celles de la semaine dernière. Il est bien entendu qu'elles seront révisées la semaine prochaine au vu des nouveaux chiffres car, à l'instar de l'anthropologue qui donne la taille d'un individu sur la base de fragments de son squelette, les extrapolations de fonctions mathématiques dont on ne connaît que des fragments sont d'autant plus précises que les fragments d'histoire connus sont grands, le tout étant d'attendre suffisamment pour qu'elles ne soient plus farfelues mais pas trop sinon les prévisions deviennent de l'histoire ! ET POUR TERMINER... Les deux médecins précédemment cités se sont joints au Président de la Société Marocaine de Médecine d'Urgence, le Pr. Lahcen Belyamani, pour publier un document3 insistant sur la nécessité du recadrage de la communication pendant cette crise sanitaire. En plus des autres références déjà citées, nous ne saurions trop recommander la lecture du « Bilan des efforts actuels pour lutter contre la COVID-19 au Maroc« [18] rédigé par le Dr. Hafid Soualhine et le Dr. Hassan Badrane pour la « Biomatec's COVID-19 Monitoring Task Force ». Comment atteindre zéro infection ? – Peut-être la réponse se trouve-t-elle dans les propos du Pr. Didier Raoult qui, courbe en main, a dit : « La courbe [de contamination] est une courbe en cloche…, les épidémies commencent, s'accélèrent, culminent, diminuent puis disparaissent sans qu'on sache pourquoi« . Il faut interpréter ce que ceci signifie dans la bouche de quelqu'un qui a vu plus de nombreuses courbes de contamination épidémique. « Ne pas savoir pourquoi elles disparaissent » traduit l'incompatibilité entre les théories mathématiques pour qui les « courbes en cloche » finissent en diminuant progressivement sans jamais s'annuler alors que les courbes de contamination réelles subissent bien un jour une dégringolade « chaotique » à zéro puisque les épidémies s'arrêtent dès lors que les derniers porteurs ne peuvent plus communiquer le virus à un hôte qui ne soit pas immunisé. Mais encore faut-il les conditions pour que ceci se réalise ce qui ne peut sans doute plus se faire sans immunité collective3. L'aplatissement de la courbe de contamination ressemble de plus en plus à un rêve devenu impossible à atteindre après Aïd El Adha puisque le nombre de foyers de contamination semble désormais devenu trop diffus et trop épars pour être à la portée d'une approche sécuritaire dans un pays où l'incivisme est la règle. Ceci étant dit, depuis notre premier rapport hebdomadaire de début avril, nous rappelons qu'« une hirondelle ne fait pas le printemps » et même les évolutions des autres pays nous enseignent que l'on peut même avoir un taux de reproduction en-dessous de l'unité tout en ayant encore des centaines ou même des milliers de nouveaux cas par jour qui pourraient faire repartir l'épidémie en cas de relâchement. Même si les taux de positivité sont sans doute suffisamment bas pour, à mon humble avis, reprendre sérieusement l'activité économique et laisser les gens retourner gagner leur vie le plus normalement possible, il est nécessaire de faire ce qu'il faut pour « vivre avec ce virus ». Il faut aussi montrer un minimum de visibilité aux entrepreneurs pour permettre aux gens de gagner leur vie ! La vie humaine n'a certes pas de prix, mais elle a un coût dont les composantes humaines deviennent de moins en moins supportables ! Espérons aussi que toute la lumière sera faite sur les affaires de « méga-clusters » du Gharb et de Safi et que tous les responsables seront jugés et sévèrement punis au moins pour mise en danger volontaire de la vie d'autrui. L'enquête qui été confiée à la Direction Centrale de la Gendarmerie Royale a déjà abouti à des mises en examen et il faudrait mettre les mis en cause en détention préventive ou au moins faire une saisie conservatoire de leur biens pour les empêcher de les « liquider » et se mettre préventivement en situation d'insolvabilité. Il faut aussi que les victimes et leurs familles se portent partie civiles afin d'être indemnisées au détriment des responsables. Doit-on rappeler qu'on peut être porteur asymptomatique du COVID-19 (sans aucun symptôme) et le transmettre à toutes les personnes approchées sans précautions, or, à l'instar de beaucoup d'autres pays, le Maroc n'a aucune connaissance du nombre réel de personnes infectées. Les bons chiffres des quatre premiers mois n'étaient là que parce le confinement avait fortement ralenti la transmission du virus mais il semble maintenant trop tard pour espérer autre chose qu'un amoindrissement de l'accélération de l'épidémie pour éviter une surcharge des structures de soin et les décès additionnels qui s'ensuivraient. Les chercheurs nous répètent que la peau de ce virus est faite d'une huile qui est diluée par les savons, qu'il se transmet à la bouche, au nez et aux yeux par la salive ou les postillons qui, sans projection (toux), se projettent à moins d'un mètre tout en sachant qu'il ne dure pas plus de quelques heures sur une surface inerte. En comprenant bien ceci, on saura ce qu'il reste à faire si l'on veut éviter de s'exposer et surtout exposer les autres au risque de contamination. Maintenant, « sortir du hammam (du confinement) n'est pas aussi simple que d'y rentrer » dit le dicton marocain et on cherche encore un moyen de nous en sortir puisque le proverbe ne dit pas que c'est impossible ! Ceci dit : * Pourquoi n'a-t-on pas accéléré les tests quelques semaines plus tôt ? * Pourquoi a-t-on pris une décision à fin juillet qui a précipité une partie de la population vers un risque accru d'accident sur des routes surchargées ? * Après avoir interdit la prière collective du vendredi, pourquoi n'a-t-on pas d'interdit la célébration de l'Aïd El Adha qui comportait un double risque de création de foyers d'infection (contacts dans des marchés aux bestiaux incontrôlables suivis des regroupements familiaux élargis) ? * Peut-on encore parler « d'exemplarité du Maroc« , eu égard aux évènements des dernières semaines, notamment les décisions maladroites du gouvernement face à une population très indisciplinée ? Par Amin BENNOUNA, [email protected] [1] Ministère de la Santé, Portail Officiel du Coronavirus au Maroc, Bulletins COVID quotidiens http://www.covidmaroc.ma/Pages/AccueilAR.aspx, Conférences de Presse Quotidiennes, https://web.facebook.com/ministere.sante.ma/videos/589852328286641 et Rapport quotidiens depuis l'arrêt de celles-ci http://www.covidmaroc.ma/Pages/LESINFOAR.aspx [3] Kohen Jamal Eddine, Belyamani Lahcen, Ahmed Rhassane El Adib, "Crises sanitaires et stratégies de communication", Site web de la Société Marocaine d'Anesthésie, d'Anelgésie et de Réanimation (SMAAR), Septembre 2020, https://www.smar.ma/uploads/documents/CriseSanitaireStrateegiesdeCommunication.pdf [5] Euronews, 23 Juin 2020, "L'immunité aux coronavirus humains pourrait ne durer que six mois selon une nouvelle étude", https://fr.euronews.com/2020/05/27/l-immunite-aux-coronavirus-humains-pourrait-ne-durer-que-six-mois-selon-une-nouvelle-etude [7] Wikipédia, "Définition de l'immunité grégaire", https://fr.wikipedia.org/wiki/Immunit%C3%A9_gr%C3%A9gaire [8] Institut Pasteur, "Qu'est-ce que l'immunité collective ?", 15 Avril 2020, https://www.pasteur.fr/fr/espace-presse/documents-presse/qu-est-ce-que-immunite-collective [9] Dr. Michel Nahon, Campus numérique de Médecine d'urgence en langue française, Site de Urgences-Online, https://urgences-serveur.fr/covid-19-mise-au-point-quotidienne.html [10] Marc Gozlan "SARS-CoV-2 : que sait-on de la dynamique de la charge virale, des durées d'excrétion et de contagiosité du virus ?", Le Monde, 27 Novembre 2020, https://www.lemonde.fr/blog/realitesbiomedicales/2020/11/27/sars-cov-2-que-sait-on-de-la-dynamique-de-la-charge-virale-des-durees-dexcretion-et-de-contagiosite-du-virus/, citant une article publié dans "The Lancet Microbe" le 19 novembre 2020 (https://doi.org/10.1016/ S2666-5247(20)30172-5), [13] Ahmed Rhassane El Adib, Professeur exerçant en réanimation à Marrakech, Blog Personnel, le 3 septembre 2020, https://web.facebook.com/177204763007491/posts/692697864791509/?sfnsn=mo&extid=28N6eOW9kz7b7eTC&_rdc=1&_rdr [14] Wikipédia, "Pandémie de Covid-19 par pays et territoire", https://fr.wikipedia.org/wiki/Pand%C3%A9mie_de_Covid-19_par_pays_et_territoire [15] Il s'agit des 8 Provinces : Casablanca, Fès, Marrakech, Meknes, Rabat, Tanger et Tetouan [16] Il s'agit des 34 Provinces dont le taux d'urbanisation est inférieur à 50%. Par ordre de ruralité décroissante il s'agit de : Fahs-Anjra, Aousserd, Chefchaouen, Taounate, Tahannaout, Zagora, Chichaoua, Azilal, Moulay Yacoub, Sidi Bennour, Tinghir, Ouezzane, Essaouira, Sidi Ifni, Kelaat Sraghna, Driouch, Taroudant, Sidi Kacem, Boulemane, Al Hoceima, Benguerir, Chtouka-Aït Baha, Tata, Settat, Youssoufia, Ouarzazate, Taza, Fquih Ben Salah, Sidi Slimane, El Jadida, Midelt, Tiznit, Errachidia, Guercif [17] Haut Commissariat au Plan, "Pandémie COVID19 dans le contexte national", 9 Mai 2020, https://www.hcp.ma/Pandemie-COVID-19-dans-le-contexte-national-Situation-et-scenarios_a2504.html [18] Hafid Soualhine, Hassan Badrane, "Bilan des efforts actuels pour lutter contre la COVID-19 au Maroc", BIOMATEC (Association de Biologistes Marocains), https://web.facebook.com/groups/521316971887826/
