تحت مجهر المجلس الأعلى للحسابات .. اعتلال مؤسسات عمومية بقطاع الصحة

سلّط التقرير الأخير للمجلس الأعلى للحسابات برسم سنة 2015، الضوء على عدد من الاختلالات التي تخبّطت فيها جملة من المؤسسات الصحية العمومية، من خلال خلاصات له عمل على نشرها، والتي لم تكن مفاجئة في شقّ كبير منها، سواء بالنسبة للمهنيين أو للمهتمين بالشأن الصحي، بالنظر إلى أن العديد من الأعطاب شكلت محور انتقادات لمهنيي الصحة العمومية، وموضوع مواد صحافية وتقارير إعلامية، بل وكانت في أحايين كثيرة مضمون اعترافات للوزارة الوصية على القطاع نفسها، وهو مايجعل من أعطاب الصحة العمومية، أزمة مركّبة، تتطلب تأملا رصينا من أجل تفكيك إيجابي بهدف تجاوز العثرات التي قد تسجّل هنا أو هناك.

«عثرات» متعددة، أرخت بظلالها على التقرير الذي يخصّ جملة من المرافق الصحية العمومية، وضمنها المركز الاستشفائي الجهوي لفاس بولمان، الذي يعتبر «مصلحة للدولة مسيرة بطريقة مستقلة، تابعة لوزارة الصحة، والذي يتكون من (مستشفى «ابن الخطيب» الذي أحدث سنة 1912، وتم تصنيفه كمستشفى إقليمي ما بين سنة 1998 وسنة 2007، ثم تم الارتقاء به إلى مستشفى جهوي بداية من سنة 2007 إلى متم 2015 – مستشفى «ابن البيطر» التابع لمستشفى «ابن الخطيب» منذ سنة 2005 ، إلى جانب المركز الجهوي لتحاقن الدم التابع لمستشفى «ابن الخطيب» منذ سنة 2006)، أخذا بعين الاعتبار أن هذا المركز الاستشفائي يقدم خدمات العلاج لساكنة تناهز 1.813.000 نسمة حسب إحصاء سنة 2014».
وقد قام المجلس الأعلى للحسابات بمراقبة تدبير المركز الاستشفائي الجهوي لفاس بولمان، حيث همت المراقبة أساسا الفترة ما بين 2010 و2014 .وحددت لهذه المهمة مجموعة من الأهداف التي توزعت ما بين «تقييم أداء المركز الاستشفائي ونتائجه، بالنظر الأهداف الاستراتيجية والتنظيمية، وتقييم نجاعة التكفل بالمرضى وتقديم العلاج؛ وكذا تقييم جودة الخدمات المقدمة وسلامة المرضى؛ إضافة إلى التأكد من الاستعمال الأمثل لوسائل المركز». كما حدد نطاق المهمة الرقابية بالنظر للأهداف المحددة والوقت المخصص لها. وانصبت عمليات المراقبة على «البنيتين الاستشفائيتين المكونتين للمركز الاستشفائي الجهوي، مستشفى «ابن الخطيب» ومستشفى «ابن البيطر»، وهمت المجالات التالية «الجوانب الاستراتيجية والتنظيمية النظام المعلوماتي الموارد البشرية والمالية أنشطة تقديم العلاج المختبر والصيدلية أنشطة الدعم من قبيل النظافة، الحراسة، الإطعام وكذا صحة وسلامة المرضى، والتجهيزات البيوطبية».
المستشفى الجهوي بفاس بين المشاريع
المعلّقة وغياب النجاعة
كشف تقرير المجلس الأعلى للحسابات، لسنة 2015، عن كون المركز الاستشفائي الجهوي بفاس « قام بإعداد خطتي عمل استراتيجيتين للفترتين 2008-2012 و2013-2016. واتسمت هاتان الخطتان اللتان تنخرطان في توجيهات المخططات الاستراتيجية الوطنية بتضمنهما لمشاريع وإجراءات عملية تتكرر في الخطط السنوية، وبدون وضع مؤشرات لقياس النتائج، إذ لوحظ أن المشاريع ذات الأولوية التي حددت في المخططات السنوية ما بين 2011 و2014، والتي لها انعكاس مالي، لم يتم ربطها مع مخطط مالي للتمويل، مما جعلها تنتقل من سنة لأخرى دون أن يتم إنجازها. كما قام المركز الاستشفائي الجهوي بإيعاز من وزارة الصحة، بإعداد «ميزانية البرنامج» للفترة 2014-2016، حيث تم حصر 8 إجراءات عملية ذات أولوية، بمبلغ إجمالي يصل إلى 3.875.000.00 درهم، إلا أن ميزانية البرنامج هاته التي تعتمد بشكل كلي على تمويل وزارة الصحة لم يتلق المركز بشأنها أي رد منذ أن أرسلها لهذه الأخيرة بتاريخ 05/06/2013، وبقيت المشاريع المتعلقة بها دون إنجاز إلى حدود تاريخ نهاية المهمة الرقابية». وينضاف إلى ذلك، أن «المركز الاستشفائي الجهوي لا يقوم بوضع أهداف وتوقعات لمؤشرات النجاعة، حيث يقتصر الأمر على عرض بعض نتائج ومؤشرات السنة التدبيرية المنصرمة في اجتماعات لجنة التسيير، غير أن التوصيات المقدمة من طرف هذه اللجنة تظل دون أي تتبع أو تقييم».
مستشفى ابن الخطيب وشيخوخة
موارد بشرية تتناقص
من بين النقاط التي وقف عندها تقرير المجلس الأعلى للحسابات، بمستشفى «ابن الخطيب»، تلك التي تتعلّق بالموارد البشرية شبه الطبية التي عرفت انخفاضا متواصلا، في الفترة الممتدة بين 2010 و 2014، «إذ تقلًّ عددها من 176 سنة 2010 إلى 157 سنة 2014، أي بنسبة انخفاض ناهزت 10 في المئة»، ومردّ ذلك سحب التقرير « إلى بلوغ عدد من الممرضين سن التقاعد أو حصولهم على التقاعد النسبي، دون أن يتم تعويضهم بتوظيفات جديدة، ومن جهة أخرى، إلى تغيير13 ممرضا لإطارهم الإداري الأصلي الخاص بالممرضين بالإطار الإداري المتعلق بالمتصرفين» مبرزا أنه «وبالنظر للطاقة الإيوائية لكل مصلحة استشفائية، يتضح أن أغلبها يعاني من نقص في عدد الممرضين، ذلك أن عدد الأسرة لكل ممرض هو يتراوح ما بين 10 و20 في النهار، وما بين 20 و60 في الليل. وهذا لا يطابق مقتضيات المادة 38 من قرار وزير الصحة رقم 00-1693 بتاريخ 02 نونبر 2000 ، المحدد للمعايير التقنية للمصحات، والذي ينص على أنه يتعين بالنسبة لتقديم العلاج توفر ممرض حاصل على شهادة الدولة وممرض مساعد لكل 10 أسرّة، وذلك بصفة مستمرة ودائمة».
إلى جانب ما سبق فقد لوحظ « أن بنية أعمار الممرضين يغلب عليها طابع الشيخوخة، إذ أن 57 %من الممرضين تتراوح أعمارهم ما بين51 و60 سنة، و36 %ما بين 31 و50 سنة، و7 %ما بين 20 و30 سنة. وقد يشكل هذا الوضع البنيوي، إضافة إلى النقص الحاد في عدد الممرضين المشار إليه أعلاه، تأثيرا سلبيا على جودة خدمات العلاج».
مواعيد مؤجلة وعلاجات معطّلة!
كشف تقرير المجلس الأعلى للحسابات، أن «المواعيد التي حصل عليها المرضى، خلال سنة 2014، على مستوى مستشفى ابن الخطيب، كانت بعيدة الأمد بالنسبة لتخصصات الجراحة العامة، وأمراض الغدد والسكري، وأمراض الجلد، إذ وصلت في المعدل ما بين 4 أشهر و7 أشهر، وكذلك الأمر بالنسبة لأمراض القلب والشرايين، وأمراض الكلي، والطب الباطني، التي ، وصلت في المعدل إلى ما بين 53 و83 يوما، بينما تبقى نسبيا غير بعيدة بالنسبة لتخصصات أمراض النساء والولادة، وطب الأطفال، وأمراض الرئة والسل، التي تراوحت ما بين 7 أيام و16 يوما في المعدل»، وأشرا التقرير إلى أن « مدة هذه المواعيد عرفت تذبذبا خلال الفترة الممتدة ما بين سنتي 2010 و2014، وبلغت ذروتها سنة 2013، على بعد ستة أشهر من دخول نظام المساعدة الطبية حيز التنفيذ، بالنسبة لجميع التخصصات، وذلك بمعدل 105 ونصف يوم. وقد تأثر هذا المعدل بمدة المواعيد البعيدة جدا التي سجلت في تخصص الأمراض الجلدية، وتخصص أمراض الغدد والسكري، إذ بلغ، على التوالي، 9 أشهر و7 أشهر و21 يوما».
أما على مستوى مستشفى «ابن البيطر»، فقد كشف التقرير أن هذه المؤسسة الصحية العمومية، « لاتتوفر على قاعدة معطيات حول آجال المواعيد خلال الفترة مابين 2010-2014، ذلك أن تسجيل هذه المعلومات لم ينطلق إلا في سنة 2015، كما لوحظ أن مدة المواعيد، في يونيو 2015 ، بلغت 6 أشهر بالنسبة لتخصص أمراض الروماتيزم، و4 أشهر بالنسبة لطب أمراض الجهاز العصبي، وشهرا واحدا بالنسبة للطب الفزيائي والتقويم».
غياب الأنسنة، تراجع العلاجات،
وارتفاع الوفيات
بيّن تقرير المجلس الأعلى للحسابات، أن عدد قاعات الاستشفاء ب «مستشفى ابن الخطيب» لايتجاوز ثمانية أسرّة، وهو الأمر الذي « يخالف مقتضيات المادة 16 من قرار وزير الصحة رقم 00-1693 بتاريخ 2 نونبر 2000 ،المحدد للمعايير التقنية للمصحات التي تنص على أن إقامة المرضى يجب أن تتم في قاعات بسرير واحد، أو بسريرين على الأكثر، كما أنه بسبب غياب قاعات لعزل المرضى الحاملين لأمراض معدية، يتقاسم هؤلاء نفس القاعة مع المرضى الآخرين. وينضاف إلى ذلك أن أغلب المصالح الاستشفائية لاتتوفر على أسرة بمواصفات معينة (articulés lits ) تستجيب لاحتياجات الحالات الخاصة»، فضلا عن «الحالة المزرية لتجهيزات المرافق الصحية بسبب ضعف الصيانة اللازمة، حيث لوحظ أن جناح العمليات الجراحية لا يتوفر على قاعات لتحضير المرضى منفصلة للنساء والرجال».
بالمقابل أثر ترحيل البنيات الطبية لمستشفى «ابن البيطر» سلبا على مستوى النشاط وذلك «نتيجة لترك البناية التي تم بناؤها حديثا من طرف مؤسسة محمد الخامس، بسبب ظهور عيوب خطيرة في البناء، حيث تم ترحيلها بصفة مؤقتة إلى المستشفى الإقليمي «الغساني»، إلا أن هذه الوضعية التي تقارب سنة كان لها الأثر السلبي على مستوى الأنشطة. إذ عرف عدد أيام الاستشفاء تراجعا ملموسا بنسبة 62 % في الفترة ما بين شتنبر 2014 وماي 2015 ،منتقلا من 783 يوما إلى 296 يوما، وذلك بسبب ظروف الإقامة غير اللائقة، كما شهدت أيضا عدد عمليات التقويم انخفاضا بنسبة 16.10%، إذ انتقلت من 7762 عملية في يونيو 2014 إلى 6512 عملية في ماي 2015»، وأوضح التقرير في هذا الصدد أن « وحدة psychomotricité تعد الأكثر تضررا بسبب عدم استعمال كل معداتها، لكون القاعة التي تحتضن أنشطتها مؤقتا هي غير مناسبة».
وقد حدّد تقرير المجلس الأعلى للحسابات، اختلالات منظومة العلاجات على مستوى مستشفى «ابن الخطيب» في جملة من النقاط على مستوى عدد من المصالح، كما هو الشأن بالنسبة لمصلحة المستعجلات التي تتوفر على «تسعة أطباء و13 ممرضا، في الوقت الذي بلغ عدد الكشوفات التي أجريت بالمصلحة سنة2014، 48.304 كشفا، منها 5.483 كشفا ذي طابع جراحي، أي بنسبة لا تتعدى11.35 .% الأمر الذي يعكس محدودية وظيفة المستعجلات بمستشفى ذو بعد جهوي»، مضيفا أنه « لا يتم التكفل بجميع الحالات المستعجلة ذات مخاطر حيوية أو وظيفية، إذ يتم توجيه الأشخاص ضحايا حوادث السير إلى مستشفيات أخرى دون المرور عبر مصلحة المستعجلات، كما لايتم التكفل بالأمراض التي تتطلب عمليات جراحية بسبب غياب الحراسة الطبية بمصلحة المستعجلات ومصلحة أمراض الأذن والأنف والحنجرة ومصلحة أمراض العيون، بالإضافة إلى غياب تخصص جراحة الأعصاب، وتخصص العظام والمفاصل، وتخصص جراحة الأطفال، كما أن الأمراض التي تتطلب إنعاشا طبيا لا يتم التكفل بها بسبب انعدام تخصص الإنعاش الطبي، كما أن قاعة معالجة الصدمات ( déchocage ) هي غير مشغلة بسبب غياب الموارد البشرية شبه الطبية المؤهلة، وبالتالي حينما ترد هذه الحالات على المستشفى تقوم مصلحة المستعجلات بتوجيهها نحو بنيات استشفائية أخرى».
أما على مستوى مصلحة الإنعاش، فإن « عدد الأطباء لايتجاوز 3 أطباء، إلى جانب 8 ممرضين، أما قدرتها الإيوائية فهي محدّدة في عشرة أسرّة، في حين أن معدل نسبة شغلها ما بين 2011 و2013 لم يتعد 13 %». ويضيف التقرير أن «مصلحة الإنعاش لاتتكلّف بالحالات التي ترد على المستعجلات ولا بالمرضى المقيمين بمختلف المصالح الاستشفائية الذين تتطلب حالتهم الإنعاش الطبي. إذ يتم توجيههم إلى المستشفى الجامعي. وفي ظل هذه الوضعية يسجل عدد وفيات مرتفع بالمصالح الاستشفائية مقارنة بمصلحة الإنعاش، إذ أن معدل الوفيات المسجل في كل المصالح، ما بين 2011 و2013، بلغ 329 حالة، في حين لم يتعد 3 حالات بالنسبة لمصلحة الإنعاش. وكانت لجنة تسيير المركز الاستشفائي في اجتماعها بتاريخ 30/03/2015 قد أثارت عنصر المفارقة في هذه الوضعية وانتهت إلى أن مصلحة الإنعاش لا تقوم بالدور المنوط بها».
تأثير طبيعة المصالح على نسب العلاجات، تتضح أيضا من خلال مصلحة الجراحة التي تتوفر على طاقة استيعابية تبلغ 62 سريرا، في الوقت الذي أبرز التقرير، أن «لطاقة الوظيفية لا تتعدى 22 سريرا، فيما لم يتعد معدل نسبة شغل الأسرّة 32 % سنة 2014، أخذا بعين الاعتبار أن هذه المصلحة تتوفر حاليا، على طبيب جراح واحد تنحصر تدخلاته في العمليات الجراحية المبرمجة، وطبيب أخصائي واحد في الأذن والأنف والحنجرة. ونظرا لعدم توفر أدوات جراحية خاصة، فإن دور هذا الأخير ينحصر بالأساس في إجراء العمليات المتعلقة بالغدد الدرقية التي تستعمل فيها نفس أدوات العمليات الجراحية العادية. كما أنه لا تمارس التخصصات الجراحية الأخرى كجراحة الأطفال، وجراحة الجهاز العصبي، وجراحة العظام، والجراحة التقويمية، وجراحة المسالك البولية، وبالإضافة إلى ذلك يسجل أن إنتاجية الأطباء في تدني متواصل، إذ انتقلت من 5.13 تدخل جراحي في الأسبوع سنة 2010 ، إلى ثلاث تدخلا جراحية سنة 2014»، وخلص التقرير في هذا الصدد إلى « إن كل هذه المعطيات تؤشر على تراجع وظيفة الجراحة وغياب الرؤية بخصوص مواصلة واستمرارية هذه الوظيفة بمركز استشفائي له بعد جهوي».
وبخصوص مصلحة الولادة وأمراض النساء، كشف التقرير أن هذه المصلحة «تتوفر على خمسة أطباء و25 ممرضة توليد ومولدات، وتبلغ طاقتها الإيوائية 55 سريرا، منها 47 سريرا مخصصا للإقامة الاستشفائية»، مبرزا أن المصلحة لا توفر ظروفا جيدة للتكفل بحالات الولادة، موضحا أن شغل الأسرّة يعرف نسبة مرتفعة جدا، تفوق أحيانا 100 في المئة، إذ وعلى سبيل المثال، بلغت هذه النسبة في شهر نونبر وشهر دجنبر 2014 على التوالي، 142 % و135 .%وحينما يتم تجاوز القدرة الإيوائية للمصلحة، تضطر أمهات في حالة وضع إلى تقاسم الأسرّة مع نساء أخريات، أو افتراش الأرض في ظروف غير إنسانية، كما أن إقامة الأمهات في حالة نفاس لا تفوق 24 ساعة بدلا من 48 ساعة الموصى بها في خطة العمل 2012-2016 التي تهدف إلى تسريع وتيرة خفض وفيات الأمهات والأطفال حديثي الولادة»، وأضاف التقرير أنه وعلاوة على ذلك، فإن «نقل الحالات المستعصية إلى المستشفى الجامعي ابن سينا لا يتم في ظروف جيدة، إذ أن سيارة الإسعاف الوحيدة التي يتوفر عليها المستشفى غير مجهزة، كما أن المستشفى لم يتلق أي معلومة بخصوص الحالات التي تم نقلها».
وكشف تقرير المجلس الأعلى للحسابات عن عناوين الاختلالات المتعددة في هذا الإطار، إذ أنه «بالرغم من النشاط المكثف الذي تعرفه مصلحة الوالدة وأمراض النساء، فالأطباء الخمسة التابعين لهذه المصلحة لا يتقيدون بنظام الحراسة، الشيء الذي يشكل مخاطر كبيرة بالنسبة للحالات التي تستدعي تدخلا سريعا»، مضيفا أن «عدد الولادات مابين بين 2010 و2013 ، قد عرف تراجعا بنسبة 20 في المئة، ثم ارتفع ما بين 2013 و2014 بنفس النسبة لتستقر في حدود 7529 حالة، بينما سجل عدد العمليات القيصرية ما بين 2010 و2014 انخفاضا ملموسا بنسبة 34 %، حيث انتقلت من 1064 عملية إلى 704 عملية، كما أن إنتاجية الأطباء عرفت تراجعا إذ تقلّصت من 177 عملية في السنة لكل طبيب إلى 141 عملية، بالمقابل سجّل عدد الأطفال المولودين ميتين انخفاضا ملموسا ما بين 2010 و2013 بنسبة 40.47%، إذ انتقل من 19 في الألف إلى 11.31 في الألف، ثم ارتفع سنة 2014 بنسبة 22.10%ليبلغ 13.81 في الألف».
الأرقام المساءلة لطبيعة التدبير الصحي لهذه المؤسسة، يطرحها كذلك واقع مصلحة طب الأطفال، بالنظر إلى تسجيل عدد كبير من وفيات الأطفال بهذه المصلحة، وذلك خلال الفترة ما بين 2011-2014 ، إذ بيّن تقرير المجلس الأعلى للحسابات، أنه « تم تسجيل ارتفاع في الوفيات بمعدل بلغت نسبته 88 في الألف، وسجلت وفيات الأطفال حديثى الولادة ارتفاعا بنسبة 8 % خلال نفس الفترة، إذ انتقلت من 197 حالة إلى 214 حالة. ثم بعد ذلك سجلت تراجعا بنسبة 11 % حيث استقرّت في 190 حالة سنة 2014» .أما بخصوص عدد وفيات الأطفال لأقل من 24 ساعة فقد أكّد التقرير انه «يبقى مرتفعا للغاية، إذ سجل ارتفاعا بنسبة 36 % ليصل إلى 86 حالة وفاة سنة 2014.»
وفيما يتعلق بالأطفال الخدج الذين أقاموا بالمستشفى، فإن عددهم، وفقا للتقرير دائما، « فقد سجّل ارتفاعا متواصلا، اذ انتقل من 95 حالة سنة 2011 إلى 214 حالة سنة 2014 ، إلا أن نسبة الوفيات المتعلقة بهؤلاء الأطفال فهي تظل عالية جدا، إذ بلغت 419 في الألف سنة 2014، وتعد هذه النسبة مرتفعة جدا بالمقارنة مع المعدل الوطني الذي لم تتعد نسبته 26 % سنة 2012 ، في حين أن النسبة المسجلة في ذات السنة بمستشفى ابن الخطيب بلغت 45.%»، وأوضح التقرير أن هذه النسبة الكبيرة من الوفيات المسجلة في مصلحة طب الأطفال هي «تعزى بالأساس إلى الشروط الصحية التي لا ترقى إلى المستوى المطلوب»، مضيفا أن «مصلحة الأطفال كانت قد شهدت سنة 2010 عدوى المستشفيات، حيث كشفت الاستطلاعات والتحريات التي قامت بها لجنة داخلية أن الممارسات القائمة تحمل مخاطر مرتبطة بالشروط الصحية وصيانة الحاضنات، من قبيل عدم استجابة تنظيف وتعقيم الحاضنات وطاولات التسخين للمتطلبات الصحية، عدم التقيد بالتدابير الصحية والشروط الوقائية اللازمة ( السترات الواقية، استعمال القفازين بقاعة الأطفال حديثي الوالدة وقاعة الإنعاش، عدم خضوع ولوج المصلحة لقواعد صارمة. وعليه قامت اللجنة بإبداء توصيات لمعالجة هذه النواقص، إلا أن عدوى المستشفيات ظهرت من جديد سنة 2014، مخلّفة 11 حالة وفاة في ظرف 72 ساعة، لتقوم اللجنة مرة أخرى بتحديد نفس الأسباب التي أدت إلى ظهورها سنة 2010 ، والمتمثلة في قصور الشروط الصحية والصيانة، مما يدل على أن المستشفى لم يتوفق في وضع الأنظمة والتدابير الوقائية ضد مخاطر الإصابة بعدوى المستشفيات. وينضاف لهذه العوامل التي كشفت عنها استطلاعات اللجنة، سالفة الذكر، عوامل أخرى أثارها أطباء المصلحة، والمتمثلة في ( عدم توفر المصلحة على وحدتين منفصلتين مجهزتين بالأدوات والمعدات البيوطبية: الأولى مخصصة للأطفال حديثي الولادة، والثانية مخصصة للإنعاش، غياب حاضنة متنقلة تمكن من نقل الأطفال الخدج في ظروف وقائية صارمة، نقص في تكوين الممرضين في مجال والشروط الصحية؛ – غياب قاعة العزل لإيواء الحالات المعدية، بنية المصلحة غير مناسبة إذ تنقصها التهوية التي يعد وجودها شرطا صحيا ضروريا، كما أن المياه المستعملة لتنظيف الأرضية يتم تصريفها عبر منافذ تقع داخل قاعات الاستشفاء، عدم توفر المختبر على التحاليل الجرثومية وتحاليل السائل النخاعي céphalorachidien ، الشيء الذي قد يفضي إلى تشخيص خاطئ للمرض، وبالتالي معالجته بطريقة غير معقلنة، وكذا غياب مصلحة مختصة في جراحة الأطفال للتكفل بالحالات التي تستدعي التدخلات السريعة)، أخذا بعين الاعتبار أن المركب المركزي للعمليات الجراحية يتوفر على ثلاث قاعات للعمليات، إلا أنه لا يستجيب للمعايير المنصوص عليها في المادتين 32 و33 من القرار الوزاري رقم 00-1693 بتاريخ 02 نونبر 2000 ،المحدد للمعايير التقنية للمصحات».
شروط صحّية معلّقة
أكّد تقرير المجلس الأعلى للحسابات، أن هناك العديد من النقائص التي تعتري مراقبة جودة تغذية المرضى، مبرزا في هذا الصدد أنه «لايتم أخذ عينات من داخل غرفة التبريد لإخضاعها للتحاليل البيولوجية، كما أنه لم يتم أخد العينات على مستوى أماكن إعداد الأغذية منذ 2011 ، الأمر الذي لا يطابق دليل الإرشادات المتعلق بالسلامة الاستشفائية والوقاية من عدوى المستشفيات الذي أعدته وزارة الصحة بالتعاون مع منظمة الصحة العالمية. إضافة إلى ذلك، فإنه لا يتم أخد العينات المتعلقة بتغذية المرضى على مستوى الأسرّة، خصوصا وأن الوجبات تأخذ وقتا قبل أن يتم توزيعها على المصالح الاستشفائية كما هو الشأن بالنسبة للوحدات الاستشفائية بمستشفى ابن البيطر».
وعلى مستوى النظافة فقد «لوحظ وجود معيقات مرتبطة بالبيئة الداخلية للمركز الاستشفائي تؤثر على جودة النظافة والسلامة الصحية، ويتعلق الأمر باستمرار تواجد بعض الحفر الصحية septiques fosses بالمركز، وكذا تواجد منافذ للتخلص من المياه المستعملة في النظافة داخل قاعات الاستشفاء، وكذا التواجد بكثرة للقطط داخل المركز»، وإلى جانب ذلك «لايتم أخد عينات من الهواء والمساحات في المجالات ذات المخاطر وفق جدولة زمنية تحددها لجنة الوقاية من انتقال عدوى المستشفيات، وذلك من أجل توفير التطبيق السليم لإجراءات النظافة»، إضافة إلى «النقص في أماكن ومواد غسل اليدين بالقرب من المرضى ( داخل قاعات الاستشفاء)، كما أنه لايتم القيام بأخذ عينات على مستوى أيدي المهنيين وملابسهم المهنية والمعدات التي يستعملونها، وذلك لتقييم مخاطر انتقال العدوى عن طريق اليدين وأخذ التدابير اللازمة من أجل التحكم في هذه المخاطر».
وبخصوص تدبير النفايات الطبية داخل المستشفى، فقد كشف التقرير أنه «لايتم القيام بفرز النفايات الطبية من المصدر، حيث يلاحظ أن هذه العملية تقوم بها إحدى العاملات التابعة لشركة النظافة في آخر اليوم. الشيء الذي من شأنه أن يسبب في تلويث المجال وانتشار العدوى داخل المصلحة الاستشفائية، علما أن هذه الممارسة هي تخالف مقتضيات المادة 42 من صفقة الإطار رقم 01/2012 المتعلقة بتنظيف بنيات المركز الاستشفائي التي تنص على أنه «يمنع على العاملين في النظافة بالمركز لمس أو إخلاء حاويات النفايات الطبية….»، إضافة إلى ذلك، فإن العاملين بشركة النظافة الذين يتكلفون بجمع النفايات الطبية يستعملون نفس مسار تنقل المهنيين والمرضى على مستوى كل من المصالح الاستشفائية وقاعات أخد العينات والاختبارات بمصلحة التحاليل الطبية، الشيء الذي لا يستجيب لمتطلبات السلامة الصحية والوقاية من انتشار العدوى داخل المستشفى».
فجوات في الأدوية ومختبر التحاليل
الطبية والتجهيزات البيوطبية
من جهة أخرى، أوضح تقرير المجلس الأعلى للحسابات، أن «مراقبة تنظيم الصيدلية وتدبير الأدوية بمستشفى ابن الخطيب كشفت وجود فجوات، بالمقارنة مع مقتضيات دليل تنظيم وسير عمل الصيدلية الاستشفائية الذي أعدته وزارة الصحة سنة 2013 والممارسات الجيدة في هذا المجال، تتمثل في عدم التقيد بمعايير تخزين الأدوية والمستلزمات الطبية، إذ أن فحص شروط تخزين وسلامة الأدوية كشف جملة من الاختلالات، من قبيل صعوبة القيام بعمليات تنظيف وتعقيم الأرضية والجدران بشكل جيد نتيجة الحالة المتردية التي توجد عليها بناية الصيدلية، عدم توفر أماكن التخزين على أنظمة المراقبة والأمن ( نظام الإنذار وكاميرات المراقبة)، وافتقادها لنظام إغاثة وقائي لمواجهة حالة العطب، إلى جانب عدم التحكم في مستويات الحرارة والتهوية نظرا لعدم توفر الصيدلية على أجهزة معايرة لقياس الحرارة والرطوبة، مما لا يضمن تخزين وحفظ الأدوية، إضافة إلى عدم توفر مكانين من أصل ثلاثة أماكن للتخزين على تجهيزات لترتيب الأدوية وعلى نظام للتبريد، كما أن صناديق الأدوية توضع مباشرة على الأرض بسبب عدم توفر اللوحات الأرضية، فضلا عن ظهور بعض الشقوق ومظاهر الرطوبة في أماكن غرف التخزين».
«اختلالات» كما وصفها تقرير المجلس الأعلى للحسابات، طالت كذلك الشق المرتبط بتدبير المخزون، إذ «لا تتوفر الصيدلية على نظام معلوماتي مدمج في النظام المعلوماتي للمستشفى يمكن من تتبع مسار الأدوية والمستلزمات الطبية واستهلاكها، ولا حتى على تطبيق معلوماتي لتدبير مخزون الأدوية، كما لوحظ أن المهام بالصيدلية غير محددة، إذ يقوم شخص واحد بمهام إعداد وتسليم طلبات المصالح الاستشفائية وترتيب الأدوية وتعبئة جذاذات المخزون بالإضافة إلى ممارسته لمهام الحراسة العامة بالمستشفى. الشيء الذي لا يضمن مراقبة داخلية جيدة ترتكز على فصل المهام»، وإلى جانب ذلك، ومن خلال معاينة المخزون «تم الوقوف على كميات من الأدوية والمستلزمات الطبية منتهية الصلاحية، حيث أفاد الصيدلاني الرئيس أنه في سنة 2014، قُدّرت قيمة الأدوية المنتهية الصلاحية بحوالي 425.000.00 درهم، وذلك نتيجة لعوامل متعددة من بينها عدم تقيد الصيدلية المركزية بجدول التزويد، إذ أن صيدلية مستشفى ابن الخطيب تتسلم في السنة الجارية أدوية ومستلزمات برسم ما تبقى من حصص السنوات الفارطة، الأمر الذي ينتج عنه إما نفاذ المخزون بالنسبة لبعض الأدوية أو وفرته بشكل أكثر من المطلوب بالنسبة للأدوية الأخرى، وكذا تسلم أدوية ومستلزمات تفوق بكثير حاجيات المستشفى، كما هو الحال بالنسبة لكميات العدسات التي تزرع بالعين، حيث تسلمت الصيدلية سنة 2014 ما مجموعه 845 وحدة، استعملت منها خلال نفس السنة 20 وحدة فقط من طرف مصلحة أمراض العيون، ثم تسلم الصيدلية لأدوية منتهية الصلاحية أو التي اقترب انتهاء صلاحيتها، وسوء تقدير الاحتياجات السنوية، حيث يتم ذلك بناء على الكميات المستهلكة برسم السنة الفارطة من طرف المصالح الاستشفائية دون مراعاة التغييرات التي تمس مساطر وطرق المعالج ودون الاعتماد على الدراسة المرضية على وجه الخصوص، إلى جانب تراجع نشاط بعض المصالح الاستشفائية إثر تقلص عدد الأطباء إما بسبب إحالتهم على التقاعد أو التحاقهم بالقطاع الخاص، فضلا عن عدم منح وزارة الصحة وقتا معقولا للمستشفى لتحديد حاجياته من الأدوية والمستلزمات».
أما بخصوص مختبر التحليلات، فقد كشف التقرير عن حجم النقص في الموارد البشرية، إذ لايتوفر المختبر إلى «على طبيب بيولوجي واحد يجمع بين مهام الإشراف على المختبر والقيام بتأكيد نتائج التحاليل البيولوجية، وإذا غاب هذا الأخير يتم تسليم نتائج التحاليل للمرضى بدون تأكيد منه. وعلى الرغم من أن مستشفى ابن الخطيب هو بنية استشفائية تعتبر مرجعا في علاج داء السل فإن المختبر لا يقوم بعملية تكاثر «عصية كوخ» الضرورية لتشخيص هذا الداء، نظرا لعدم توفره على تقني متخصص»، وأوضح التقرير أن المختبر « لايقوم بإجراء بعض التحاليل التي يعتبرها الأطباء ضرورية لتشخيص المرض وتقديم العلاج المناسب، كما هو الحال بالنسبة ل (التحاليل الجرثومية وخاصة تحاليل السائل النخاعي التحاليل الجرثومية والطفيلية للبراز التحاليل المصلية خصوصا داء فقدان المناعة تكاثر عصية كوخ)، كما لوحظ أن مصلحة المختبر لا تقوم بمسك محاسبة المواد.، ويسجل أن الكواشف يتم تخزينها في ثلاجات عادية متفرقة على قاعات المختبر غير مجهزة بنظام لمراقبة الحرارة، كما سجل ضياع بعض المستحضرات نتيجة للأعطاب المتكررة التي تطال أجهزة التحاليل، النقص في جودة الكواشف وعدم استقرارها، عدد الاختبارات المنجزة أقل من كميات الكواشف المستعملة».
وعلى مستوى التجهيزات البيوطبية، فقد بيّن التقرير أن «بعضها المقتنى من طرف وزارة الصحة والتي تم وضعها رهن إشارة المركز الاستشفائي منذ 2011 لم تستعمل بعد من طرف المصالح الاستشفائية حيث تتواجد في محزن المركز، إضافة إلى أن المركز الاستشفائي لا يتوفر إلا على سيارة إسعاف واحدة غير مجهزة، وعلى الرغم من تسلّمه لسيارتي إسعاف مجهزتين (وحدتين متنقلتين) إلا أنه لم يتم استعمال هاتين السيارتين وذلك راجع لعدم توفير الموارد البشرية المتخصصة من تقنيين وممرضين»، كما وقف التقرير عند «الأعطاب المتكررة لجهازي الفحص بالأشعة العاديين المتوفرين لدى كل من مصلحة الفحص بالأشعة ومصلحة المستعجلات، التي تجعل الضغط كبيرا على جهاز الفحص بالأشعة الرقمي. مما يشكل مخاطر توقف هذه الخدمات في حالة تعرض هذا الجهاز للعطب. نفس الشيء يبقى واردا بالنسبة لجهاز السكانير الوحيد المتوفر لدى مصلحة الفحص بالأشعة»، وأضاف التقرير نفسه، أنه «لوحظ أن من أصل 361 تجهيزا بيوطبيا، يتجاوز عمر 74 منها (20 في المئة) 10 سنوات، ومن هذه التجهيزات 15 تجهيزا يفوق عمره 15 سنة، ينضاف إلى ذلك 18 جهازا في حالة عطب منذ 13 دجنبر 2014، وأربعة أجهزة أصبحت متجاوزة بسبب عدم توفر مستلزمات تشغيلها، علما أنه لم يتم اقتناؤها إلا في سنة 2009»، مؤكدا أن «الوحدة البيوطبية الداخلية التي يشتغل بها 3 تقنيين تنقصها الفعالية ولا تتوفر على خطة واضحة للصيانة ولا على خطة لتجديد المعدات الطبية. وينحصر دورها في تبليغ طلبات الصيانة والإصلاح، الواردة عليها من المصالح الاستشفائية، إلى المديرية الجهوية للصحة. وتقوم تبعا لذلك بالإشهاد على خدمة الصيانة والإصلاح، إلا أنها لا تتوفر على قاعدة المعطيات بشأن تتبع الأعطاب التي ترد على المعدات والتدخلات المرتبطة بها، ونظرا لعدم توفرها على الموارد البشرية المؤهلة لا تقوم بأي تقييم لجودة تدخلات الشركة المتعاقدة مع وزارة الصحة».
مستشفى الحسني بالدارالبيضاء
مرفق ل «فرملة» المشاريع الصحّية
مستشفى الحسني بالدارالبيضاء، يعتبر أحد المرافق الصحية العمومية الأكثر تداولا على المستوى الإعلامي، بالنظر إلى طبيعة المشاكل التي يتخبط فيها، والصراعات النقابية التي ترخي بظلالها على التسيير اليومي لهذا المرفق الصحي، والتي ظل المواطنون يدفعون ثمنا لها في مناسبات عديدة، دون أن تتحرك الجهات المعنية بالشأن الصحي، محليا، إقليميا ومركزيا، لوضع حدّ لجملة الاختلالات التي ظلت تزداد يوما عن يوم وتتفاقم حدّتها بشكل تصاعدي!
سؤال الحكامة والتشاور
أكّد تقرير المجلس الأعلى للحسابات برسم سنة 2015، غياب الحكامة على مستوى تسيير المركز الاستشفائي الإقليمي الحسني بالدارالبيضاء، نتيجة لمجموعة من العوامل على رأسها ما وصفه التقرير ب «تتابع عدد من المدراء على تدبيره لمدد زمنية قصيرة، تتأرجح بين سنة واحدة وسنتين وستة أشهر، حيث لا يمكن هذا الوضع من تهيئ وتنزيل فعال لمشروع المؤسسة الاستشفائية في حيز زمني معقول»، وإلى جانب «ضعف قطب الشؤون الطبية الذي لايقوم بكل المهام والاختصاصات الموكلة إليه من قبيل تنسيق وتخطيط أنشطة وبرامج العلاجات الاستشفائية، تخطيط وتدبير الموارد المخصصة للموظفين الطبيين، المصادقة على لوائح الحراسة والخدمة الإلزامية للأطباء والطلبة في الطب المعدة من طرف رؤساء المصالح الطبية ووحدات العلاجات والخدمات»، وكذا «عدم تولي قطب العلاجات التمريضية لمهامه المنصوص عليها في المادتين 7 و8 من النظام الداخلي للمستشفيات، على الرغم من كونه قطبا ذو أهمية كبيرة في تدبير العرض الصحي»، كما لم يسلم قطب الشؤون الإدارية هو الآخر من الانتقاد بالنظر إلى أن التقرير نعته بكونه «لايقوم بالمهام والاختصاصات الموكلة إليه، والمنصوص عليها في المادتين 9 و10 من النظام الداخلي للمستشفيات، إذ أنه في غياب تعيين إطار على رأس هذا القطب، طبقا للمساطر المعمول بها، فإن مجمل الاختصاصات الموكلة لهذا القطب يقوم بتدبيرها مدير المركز»، وزاد الوضع تأزما تغييب كل آليات التشاور، سواء تلك التي تتعلق بلجنة المؤسسة، أو لجنة التتبع والتقييم، أو مجلس الأطباء وأطباء الأسنان والصيادلة وكذا مجلس الممرضين والممرضات؟
عرض صحي معتلّ
ضدا عن بعض المقتضيات التي يؤكدها المرسوم المتعلق بالتنظيم الاستشفائي، التي تحدد الاختصاصات الطبية الواجب على المركز الاستشفائي الإقليمي تقديم خدمات بشأنها، فإن مستشفى الحسني وبناء على تقرير المجلس الأعلى للحسابات يفتقد للعديد من التخصصات الأساسية كما هو الحال بالنسبة ل « الأمراض العقلية، وأمراض الكلوم والجبارة، وجراحة الفك والوجه، وأمراض الأذن والحلق والحنجرة (لم يتم إحداث هذا التخصص الأخير منذ إنشاء المركز، إلا ابتداء من شهر يونيو 2015)، علما أن الطاقة الاستيعابية الفعلية لا تتعدى 72 سريرا، أما على المستوى النظري فهي محددة في 108 أسرّة».
ووقف التقرير عند عناوين متعددة للقصور في القيام بالمهام، إذ «تبيّن فيما يخص مهمة الفوترة، عدم إنجازها بالنسبة للعديد من الملفات العلاجية. إذ لوحظ بأن جل الخدمات المقدمة من طرف مصلحة المستعجلات، ومصلحة الأشعة، ومصلحة التحاليل الطبية والفحوصات المتخصصة، لا تمر عبر التطبيق المعلوماتي لمصلحة الاستقبال والقبول، وبالتالي لا يتم إنجاز فوترة بشأنها. نفس الملاحظة تنطبق على الملفات العلاجية بالمصالح الاستشفائية الطبية التي تتضمن الإيواء، والتي مكنت رقمنتها على مستوى التطبيق المعلوماتي للمصلحة من الحصول بطريقة أوتوماتيكية على تاريخ قبول المرضى، في المقابل، فإن تاريخ الخروج بعد الاستشفاء لا يتم الإدلاء به على مستوى هذا التطبيق المعلوماتي، مما لا يمكن من احتساب فاتورة العلاج، وهو ما يحرم المركز الاستشفائي من مداخيل هامة كان بالإمكان تحصيلها»، ويضيف التقرير أن «مهمة تحصيل المداخيل هي بدورها تعرف تقصيرا، إذ أن عدد الملفات الاستشفائية غير المحصلة، والتي يحتويها التطبيق المعلوماتي تتراكم سنويا، إذ كان عددها 895 ملفا سنة 2009 وانتقلت إلى 1113 ملفا إلى غاية منتصف سنة 2015، كما أن هذا التقصير في مزاولة مهام هذه المصلحة يخص أيضا تدبير الخدمات المتعلقة بالطب الشرعي ومستودع الأموات وتدبير المعلومات الاستشفائية والتواصل الداخلي والخارجي للمركز».
مستشفى «بدون» خدمات
من بين الاختلالات العميقة التي كشف عنها تقرير المجلس الأعلى للحسابات، بشأن تقديم العلاجات والخدمات «تدنّي أعداد المرضى الذين تم قبولهم، والذي تقلّص من 1152 إلى 707 حالة، ما بين 2009 و2014 ، أي بتراجع يقدّر بحوالي 40 في المئة، كما أن معدل نسبة ملء الطاقة الاستيعابية للمستشفى لم يتجاوز 35.27 في المئة سنة 2010، وإضافة إلى ذلك، فإن هذه النسبة لم تتحسن سنة 2014، إذ استقرت في معدل 36.81 .%، علما أن القدرة الاستيعابية للمركز الاستشفائي عرفت انخفاضا ملموسا جراء الأشغال التي عرفتها بعض مرافقه. فعلى سبيل المثال، انتقلت القدرة الاستيعابية لمصلحة الطب من 27 سرير قبل سنة 2011 إلى طاقة تتراوح بين 6 و10 أسرة»، وأوضح التقرير أنه «وبالإضافة لضعف وتيرة الأنشطة بصفة عامة، فقد تبين وجود هذا الضعف كذلك بالمقارنة مع عدد الأطباء المتخصصين في كل تخصص على حدة، جراء الانخفاض الذي عرفته الطاقة الاستيعابية للمصلحة، والضغط الحاصل على الأسرّة المخصصة لها من طرف مصلحة الأم»، ولم يغفل التقرير الوحدة الصحية المتخصصة في علاح الأسنان، والوحدة الصحية المتخصصة في الترويض الطبي، الموجود مقرهما بمركز الفحوصات المتخصصة، إذ أكّد أنهما « تعرفان ضعفا كبيرا في مستوى أنشطتهما، إذ أن عدد المرضى الذين تم قبولهم من أجل العلاج من طرف الأطباء المعنيين يساوي صفر، طيلة الفترة الممتدة من 2014 إلى 2015 ، علما أن وحدة عالج الأسنان تتوفر على طبيبين متخصصين وتجهيزات كاملة لعلاج الأسنان، والتي تم اقتناؤها من طرف مصالح وزارة الصحة لفائدة المركز في إطار الصفقة رقم 40/27/2011/2 بمبلغ قدره 286.320.00 درهم»، وأضاف التقرير أن « مصلحة الفحص بالأشعة عرفت بدورها توقفا كاملا عن العمل فيما يخص النشاط المتعلق بالفحص بالصدى (إكوغرافي)، وذلك خلال سنتي 2014 و2015، كما أن جلّ أعمال التصوير بالأشعة الأخرى التي يقوم بها التقنيون لا يتم إرفاق أي منها بتقرير الطبيب المختص في الأشعة»!
أعطاب الخدمات الصحية التي رصدها التقرير، تمثلت كذلك في «مواعيد الكشف بعيدة الأجل نسبيا بالنسبة لبعض التخصصات، والتي تصل إلى عشرة أشهر بالنسبة لطب العيون، وشهرين بالنسبة للطب الباطني وطب الغدد الصماء، وشهر ونصف بالنسبة لطب الأمراض الجلدية، وشهر واحد بالنسبة لأمراض القلب، أخذا بعين الاعتبار أنه زيادة على هذا التأخير، يجب احتساب فترات انتظار إضافية في حالة القبول من أجل الاستشفاء، كما أن الفترات الزمنية المبرمجة للكشف، هي غير كافية، إذ أن أطباء عدة تخصصات لايبرمجون سوى فترة زمنية واحدة خلال الأسبوع، كما هو الشأن بالنسبة للتخصصات التي تهم الأمراض الجلدية، وأمراض الغدد الصماء، وأمراض الجهاز الهضمي، وأمراض النساء، وأمراض الدم، وأمراض القلب، وطب العيون»، إلى جانب ماوصفه التقرير ب «رداءة شروط الرعاية والتكفل بالنساء الحوامل والأطفال حديثي الولادة»، والذي تنوعت صوره، والتي من بينها «غياب العديد من المرافق الصحية كقاعة الانتظار وقاعة المراقبة قبل الولادة، غياب حواجز الفصل بين أسرة التوليد، وعدم وجود الستائر على النوافذ، مما لا يساعد على حماية خصوصية النساء أثناء عملية الولادة، غياب غرفة للعمليات مخصصة للتوليد، وبالتالي تتم العمليات القيصرية في غرفة الجراحة العامة بالطابق الأول من المستشفى، والتي يصعب الولوج إليها من مصلحة الولادة، وهو ما يتسبب في مجموعة من المشاكل التي تفاقمت بسبب وجود مصعد واحد، غالبا ما يكون معطّلا، فيتم نقل النساء المقبلات على الوالدة عبر الدرج، إلى جانب تزويد غرف ما بعد الولادة بأربعة أسرة، في حين أنها صممت لاستيعاب سريرين فقط؛ وكذا عدم توفر المصلحة على حضانة، الأمر الذي يسفر عن وضع الرضع بجوار سرير أمهاتهم، مما يؤدي إلى انتشار الأمراض والعدوى، دون إغفال تعدد حالات نقل النساء على وشك الولادة لمصالح المستشفى الجامعي لأسباب تختلف عن تلك التي نصت عليها وزارة الصحة، مما يؤدي إلى رفض التكفل بهن وإعادتهن مجددا للمركز، مع عدم توفر المصلحة على أخصائي التمريض لحديثي الولادة، مما ينتج عنه نقل أوتوماتيكي للرضع في حالة حرجة».
موارد بشرية بين قوسين
من بين الإشكالات التي سلّط عليها الضوء تقرير المجلس الأعلى للحسابات، تلك التي تخص الموارد البشرية، مبرزا أن «المركز الاستشفائي يمارس اختصاصاته في ظل وجود موارد بشرية غير كافية وغير ملائمة في بعض الحالات، فبالنسبة لمصلحة المستعجلات، نموذجا، يتم العمل بمعدل ممرض واحد لكل طبيب خلال فترة الحراسة الممتدة لحوالي 12 ساعة، مع العلم أن هذا الممرض يجب أن يقوم بعملية الفرز حسب درجة الاستعجال وحسب نوع المرضى (البالغين، الأطفال…)، ومساعدة الطبيب أثناء التشخيص، وتقديم العلاجات اللازمة وفقا للوصفات الطبية. وبالإضافة إلى ذلك، لا تتوفر هذه المصلحة على طبيب مختص في طب المستعجلات، وينطبق الأمر نفسه على مصلحة الطب التي تتضمن عشرات التخصصات، وتتوفر على أكثر من 12 طبيبا أخصائيا إلا أنها تعاني من نقص كبير في عدد الأطر التمريضية، حيث توجد ممرضة واحدة لكل طبيبين، مما يخلق عبئا إضافيا في تدبير الاستشفاء، مع احتمال حدوث أخطاء في احترام الوصفات الطبية الموجهة لكل مريض. كما أنه خلال ساعات الحراسة الليلية، يتم تعيين ممرضة واحدة بشكل مشترك لكل من مصلحة الطب ومصلحة طب الأطفال «.
مستشفى الخميسات عنوان
لتعدد الاختلالات
كشف تقرير المجلس الأعلى للحسابات برسم سنة 2015، أنه في الوقت الذي «ارتفعت فيه الاستشفاءات والفحوصات الخارجية بين سنتي 2010 و2014 بنسبة 50 و45 %على التوالي، عرفت المداخيل الذاتية للمركز الاستشفائي الإقليمي للخميسات، خلال نفس الفترة تراجعا بنسبة 31 في المئة، إذ انتقلت من 4.821.917.52 درهم، إلى 3.324.327.60 درهم، كما ارتفعت مصاريف المركز الاستشفائي، خلال نفس الفترة، بنسبة 19 في المئة، حيث انتقلت من 11.939.274.68 درهم سنة 2010 إلى 13.489.579.73 درهم سنة 2014».
وإذا كان المركز الاستشفائي الإقليمي للخميسات «يقدّم العلاجات والخدمات الطبية المتمثلة في التوليد، وطب الأطفال، والطب العام، والجراحة العامة، وكذا الخدمات المتعلقة بالعلاجات الاستعجالية، إلى جانب خدمات تهمّ طب العيون، وأمراض المعدة والأمعاء، وأمراض الكلوم، والجبارة، وأمراض الأذن والحلق والحنجرة وأمراض القلب، وأمراض الكلى»، فإنه بالمقابل وحسب التقرير نفسه «لا يقدم خدمات في تخصصات الأمراض العقلية، وأمراض الرئة والسل، وأمراض الفم وجراحة الفم والوجه، وذلك خلافا لما تنص عليه المادة 6 من المرسوم رقم 656.06.2 المؤرخ في 13 أبريل 2007 المتعلق بالتنظيم الاستشفائي، إلى جانب قصور في أداء بعض الخدمات الطبية الأساسية، كما هو الحال بالنسبة للجراحة العامة، حيث لا يتوفر المستشفى الإقليمي إلا على طبيب واحد مختص في هذا المجال، كما لوحظ غياب المداومة في الخدمات المقدمة من طرف أطباء الإنعاش والتخدير، مما يؤثر سلبا على الخدمات المقدمة في الجراحة العامة «.
وأبرز تقرير المجلس الأعلى للحسابات أنه « لا يقدم المستشفيان المحليان العلاجات الاستشفائية عن قرب كما هو منصوص عليه في المرسوم سالف الذكر الذي ينص على أن المستشفى المحلي يقدم العلاجات والخدمات في التخصصات الطبية الأساسية المتعلقة بالتوليد وطب الأطفال، والطب العام، والجراحة العامة، وكذا الخدمات المتعلقة بالعلاجات الاستعجالية، حيث لا يسدي المستشفى المحلي لتيفلت خدمات في الجراحة العامة ولا يتم الاستشفاء في مصلحة الأمراض الطبية وفي مصلحة طب الأطفال. وبالتالي فإن الخدمات المقدمة شبيهة بتلك التي تقوم بها المؤسسات الصحية الأساسية، باعتبار أن هذه الخدمات تنحصر في إنجاز الفحوصات الخارجية في طب التوليد، وطب الأطفال، والجراحة العامة، وطب الأذن، وطب المعدة والأمعاء، والطب النفسي للأطفال».
مستشفى ل «رعاية» العدوى وتعطيل المهام
من بين الاختلالات المتعددة التي وقف عليها تقرير المجلس الأعلى للحسابات، النقطة المتعلّقة بمكافحة عدوى المستشفيات، إذ تبيّن على أنه منذ إحداث لجنة مكافحة عدوى المستشفيات بتاريخ 18 دجنبر 2008، «لم تعقد هذه اللجنة سوى أربعة اجتماعات،اثنان سنة 2009، واجتماع واحد سنة 2010، وآخر سنة 2014، علما أن النظام الداخلي للمستشفيات ينص على ضرورة عقد اجتماع كل ثلاثة أشهر وكلما دعت الضرورة لذلك. ولم تسفر الاجتماعات الأربع سالفة الذكر عن برنامج عمل أو اقتراحات لتنسيق أعمال المصالح الطبية في مجال مكافحة عدوى المستشفيات».
وارتباطا بموضوع العدوى والوقاية، فقد كشف تقرير المجلس الأعلى للحسابات، على مستوى مركز تصفية الدم بالمستشفى الإقليمي للخميسات عدم صيانة قاعة المياه، إذ «لم تعرف غرفة المياه بمركز تصفية الدم أية صيانة منذ يناير 2014، حيث لم تتم المراقبة البكتيرية والبيوكيميائية للماء وتطهير تجهيزات هذه القاعة، وإلى حدود نهاية 2015، لم يتم اتخاذ أي إجراء لصيانة هذه القاعة عبر تغيير المصافي المستعملة ومعالجة المياه»؟
وإلى جانب ذلك، فقد أشار التقرير إلى أنه «رغم تعيين رئيس قطب الشؤون الطبية بالمستشفى الإقليمي بالخميسات، فإنه لا يقوم بالمهام التي يخولها له النظام الداخلي للمستشفيات والمتعلقة بتقييم جودة وفعالية العلاجات الاستشفائية والمصادقة على لوائح الحراسة والخدمة الإلزامية للأطباء وتحديد الاحتياجات من الأدوية والمستلزمات الطبية»، وفيما يخص المستشفى المحلي لتيفلت، فقد تبيّن كذلك أن «الغياب المتكرر لرئيس قطب الشؤون الطبية يؤثر على سير الخدمات الطبية المقدمة، سيما في مجال العلاجات الاستعجالية والحراسة والخدمة الإلزامية بالنسبة لطب الأطفال وطب التوليد»، أما بخصوص المستشفى المحلي للرماني، فإنه «لم يتم إحداث قطب الشؤون الطبية بعد».
علاجات معطّلة
أكّد تقرير المجلس الأعلى للحسابات، أن توزيع الأطباء الاختصاصيين يطبعه عدم التكافؤ، إلى جانب ضعف مردودية أطباء التخصصات الجراحية، حيث كشف أنه رغم توفر «المستشفى المحلي لتيفلت على 3 أطباء اختصاصيين في الجراحة العامة، إلا أن أنشطتهم تنصب فقط على القيام بالفحوصات الخارجية نظرا لعدم اشتغال غرفة العمليات الجراحية بهذا المستشفى. في حين يتوفر المستشفى الإقليمي للخميسات على طبيب واحد في هذا التخصص يقوم بإجراء العمليات الجراحية المستعجلة والفحوصات الخارجية»، كما تبيّن «من خلال تحليل أنشطة الأطباء الأخصائيين في طب النساء بالمستشفى الإقليمي ضعف مردوديتهم، إذ يبلغ معدل العمليات الجراحية المنجزة خلال كل فترة حراسة عملية واحدة، ويتراوح عدد الفحوصات الخارجية بين فحص واحد وفحصين خلال نفس الفترة. كما لوحظ الغياب المتكرر لبعض الأطباء وتقديم شواهد طبية بشكل مستمر ومتتال، الشيء الذي يعطل تدبير الحراسة ويحد من ديمومة الخدمات المقدمة ويرفع نسبة الإحالة على مؤسسات استشفائية أخرى».
ووقف التقرير عند معدل الفحوصات الخارجية لكل طبيب على مستوى المستشفى المحلي لتيفلت، حيث تبيّن على كونه «يتراوح في اليوم بين أربعة فحوصات سنة 2014 وثمانية سنة 2015، لكن لم يتم إجراء سوى عمليتين قيصريتين سنة 2014 وخمس عمليات سنة 2015، إلى نهاية يوليوز»، مبرزا أن « ضعف المردودية هذا يؤدي إلى ارتفاع نسبة إحالة النساء الحوامل على المركز الاستشفائي ابن سينا»، أما فيما يتعلق بالمستشفى المحلي للرماني، «فإن طبيب النساء يقوم بالفحوصات الخارجية بوتيرة حصتين في الأسبوع وبمعدل يتراوح بين ثمانية فحوصات في اليوم سنة 2014 ، وسبعة فحوصات في اليوم سنة 2015 ، فيما بلغ عدد العمليات القيصرية المنجزة 30 عملية سنة 2014 و 3 عمليات سنة 2015». كما أشار التقرير إلى أنه «رغم توفر المستشفى المحلي لتيفلت على 3 أطباء مختصين في الجراحة العامة، فقد تبين أن مصلحة الجراحة معطلة منذ سنة 2013 بسبب إغلاق مختبر التحاليل الطبية به. في حين يرجع سبب عدم اشتغال مصلحة الجراحة بمستشفى الرماني إلى إحالة الطبيب الجراح على التقاعد في نهاية 2014 وعدم تعويضه بطبيب في نفس التخصص»!
طب الأطفال والولادة نقطة سوداء
على الرغم من المخططات والاتفاقيات التي صادق عليها المغرب من اجل تحقيق أهداف الألفية الإنمائية على مستوى تخفيض وفيات الأمهات الحوامل والأطفال دون سن الخامسة، إلا أنه وعلى مستوى الخميسات، تبيّن من خلال تقرير المجلس الأعلى للحسابات وجود فوارق صارخة تحرم هذه الفئة من الخدمات العلاجية المطلوبة، بالنظر إلى انه « لا يتم الاستشفاء بمصالح طب الأطفال بالمستشفيين المحليين للرماني وتيفلت، وتنحصر الخدمات في تخصص طب الأطفال في إجراء الفحوصات الخارجية من طرف الأطباء بوتيرة لا تغطي كل أيام الأسبوع»، فضلا عن «عدم توفر مصلحة طب الأطفال بالمستشفى الإقليمي للخميسات على بعض المرافق الضرورية لإيواء الأطفال، كقاعة الأكل، وقاعة للاستحمام، وقاعة للعزل، ومحل لتخزين الأدوية»، كما « لاتتوفر مصلحة الولادة بالمستشفى الإقليمي للخميسات سوى على 14 سريرا، في حين أن عدد النساء الحوامل اللواتي تم قبولهن يصل إلى 4000 حالة كمعدل سنوي خلال الفترة 2008-2014 ،حيث يبلغ معدل نسبة الإشغال 128%»، وضع ترتّب عنه تسجيل ارتفاع حالات الإحالات على مؤسسات صحية أخرى، إذ أبرز التقرير أن «عدد الإحالات التي قام بها المستشفى الإقليمي للخميسات قد عرف ارتفاعا هاما خلال الفترة 2008-2014، حيث انتقل من 102 سنة 2008، إلى 839 حالة سنة 2014، وارتفعت نسبة الإحالة من 3 % سنة 2008 إلى 20 % سنة 2015، وتنطبق نفس الملاحظة على المستشفيين المحليين لتيفلت والرماني، إذ بلغت نسبة الإحالة 45 % خلال الفترة ما بين 2014 و 2015».
المركز الاستشفائي الإقليمي
ابن امسيك بدون بوصلة
يتذكر مهنيو الصحة ومعهم المتتبعون للشأن الصحي، كيف كان مستشفى ابن مسيك بالدارالبيضاء إلى جانب مستشفى الحسني، موضوع انتقاد واسع على مستوى تدبير سياسته الصحية، وقصور خدماته العلاجية، إذ ارتفعت الأصوات المنددة في هذا الصدد مرارا وتكرارا، ليس فقط على مستوى المرتفقين من المرضى وأهاليهم، وإنما كذلك من قبل المهنيين أنفسهم، والإعلاميين، بغية تسليط الضوء على جملة الاختلالات حتى يتسنى تقويمها ووضع تدبير هذا المرفق الصحي العمومي على سكته الصحيحة.
عروض صحية محدودة
كشف تقرير المجلس الأعلى للحسابات برسم سنة 2015، أنه « لم يتم على مستوى المركز الاستشفائي الإقليمي ابن امسيك إعداد ( مشروع المؤسسة الاستشفائية ) المنصوص عليه في المادة الثامنة من المرسوم رقم 2.66.566 بتاريخ 13 أبريل 2007، المتعلق بالتنظيم الاستشفائي، إذ حسب النص التنظيمي، يجب أن يحدد هذا المشروع الأهداف العامة للمؤسسة في الميدان الطبي والعلاجات التمريضية والتكوين والتدبير والنظام الإعلامي، وكذا وسائل الاستشفاء، والموظفين، والتجهيزات بمختلف أنواعها التي يجب على المستشفى التوفر عليها لتحقيق أهدافه»، كما وقف التقرير على عدم تقديمه كافة الخدمات الموكولة للمراكز الاستشفائية الإقليمية إذ أنه «خلافا لما هو منصوص عليه في المادة الخامسة من المرسوم رقم 2.66.566 والملحق رقم 1 للمرسوم رقم 2.15.562 بتاريخ 24 يوليوز 2015 ، بشأن تنظيم عرض العلاجات والخريطة الصحية والمخططات الجهوية لعرض العلاجات، فإن المركز الاستشفائي الإقليمي ابن مسيك لا يقدم جميع الخدمات العلاجية الواجب توفرها في المراكز الاستشفائية الإقليمية. ويتعلق الأمر، على وجه الخصوص، بخدمة الإنعاش، بالإضافة إلى مصلحة الطب ومصلحة طب الأطفال، واللتين ظلتا غير مشغلتين رغم تجهيزهما عند افتتاح المستشفى».
مستشفى بدون مواصفات
التقرير الذي أعدّه المجلس الأعلى للحسابات، بخصوص المركز الاستشفائي الإقليمي ابن امسيك، عدّد أوجه النقائص والتي تنطلق من موقع هذه المؤسسة الصحية ومكان تواجدها، إذ كشف التقرير أن هذا المستشفى تم بناؤه في «موقع تحيط به البنايات السكنية، الأمر الذي لا يساعد على توفير ظروف استقبال ملائمة للمرضى، وظروف عمل مناسبة للطاقم الطبي والإداري، سيما مع تواجد سوق عشوائي للخضر والفواكه على مقربة من المكان وما يصحب ذلك من مؤثرات سلبية ( ضجيج الباعة، انعدام الأمن، انتشار الأوساخ والحشرات…). هذه الوضعية التي تتناقض مع مقتضيات قرار وزير الصحة رقم 1693.00 بتاريخ 02 نونبر 2000، المحدد لمعايير البناء والتجهيز والسلامة في المرافق العلاجية، والتي نصت على أن الموقع الاستشفائي يجب أن يكون مستقلا وبعيدا عن مصادر التلوث والضجيج وأي نوع من المضار، وأن يسمح بدخول وخروج ميسرين؛ وإلا يجب اتخاذ جميع التدابير للوقاية من تلك المضار»، كما تطرّق التقرير إلى مشكل المساحة إذ أكّد أن « مساحة المستشفى لاتوفر للمصالح والوحدات الاستشفائية فضاءات كافية للعمل في أحسن الظروف. ومن أجل تدارك هذا النقص، وضعت السلطات الإقليمية رهن إشارة المركز الاستشفائي مركزا اجتماعيا للقرب أحدث في إطار المبادرة المحلية للتنمية البشرية، حيث تم تخصيصه لإجراءات الفحوصات الخارجية وطب الأسنان والترويض الطبي، في حين تم نقل الفحوصات الخاصة بتسليم رخص السياقة إلى مقر مندوبية وزارة الصحة»، كما أشار التقرير إلى أنه وبالنظر إلى طبيعة البنيات فإن «العاملين بالمستشفى يواجهون عدة صعوبات بسبب الإكراهات التي يطرحها التصميم الهندسي غير الملائم لتقديم الخدمات العلاجية، ويتجلى ذلك بالخصوص على مستوى مصلحة المستعجلات التي تتوفر على بوابة واحدة للدخول والخروج، بالإضافة إلى موقعها المفتوح مباشرة على الطريق العام، وهو ما لا يسمح بدخول سيارات الإسعاف إلى داخل المستشفى، حيث يتم إنزال وإركاب المرضى في الشارع في ظروف لا تضمن أي احترام لكرامتهم وخصوصيتهم، وكذا المركب الجراحي الذي يتكون من 3قاعات فقط، واحدة منها مخصصة للمستعجلات. ويبقى هذا العدد غير كاف بالنظر إلى عدد الأطباء المتخصصين الذين عليهم انتظار دورهم لإجراء عملية جراحية في إحدى القاعتين، بالإضافة إلى غياب قاعة بجناح الولادة لإجراء العمليات القيصرية، وغياب قاعة للإيقاظ، حيث يوضع المرضى بعد إجراء العمليات في الممرات في انتظار استيقاظهم».
وشدّد التقرير على أن المراقبة أظهرت أن «القاعات الجراحية غير مصممة بشكل يسمح بمرور العاملين ونقل التجهيزات من ممرين مختلفين طبقا لمبدأ «المشي إلى الأمام»، وهو مبدأ أساسي في عملية التعقيم، كما أن تصميم جناح طب النساء والتوليد ومساحته الضيقة لا يستجيبان لمتطلبات هذا النوع من الاختصاصات، سيما وأن المستشفى يستقبل عددا كبيرا من النساء في طور الوالدة من إقليم ابن امسيك وأيضا من إقليم مديونة، الذي لا يتوفر على مستشفى إقليمي، علما أنه من أجل إعادة تهيئة هذا الجناح، قامت وزارة الصحة بإبرام صفقة التي صدر الأمر بالشروع في تنفيذها في 02 يوليوز 2013، لكن حتى الآن لم يتم الشروع في إنجاز هذه الأشغال». واستفاض التقرير في بسط الاعتلالات التي تعاني منها مصالح المركز الاستشفائي حيث أشار إلى أن ممرات جناح الاستشفاء «مصممة بشكل يخالف القواعد المتعارف عليها في المصالح الاستشفائية، حيث يجب أن تكون الممرات مصممة بشكل يسمح بتنقل العربات بسهولة، كما أن هذا الجناح هو غير مزود بأماكن للاستحمام، فضلا عن كون دورات المياه المتواجدة داخل الغرف غير مزودة بأي نوافذ أو وسائل أخرى للتهوية، الأمر الذي لا يضمن إقامة مريحة للمرضى»، أما تصميم المتواجدة بالطابق التحت أرضي فهو «لا يضمن الوقاية من المخاطر المرتبطة باستعمال العينات والمواد الكيماوية، كما أن مساحة هذه المصلحة الضيقة لا توفر ظروف عمل مريحة للعاملين، الأمر الذي يتنافى مع ما هو منصوص عليه في قرار وزير الصحة رقم 25.98 الصادر بتاريخ 07 شتنبر 2010 والمتعلق بدليل تنفيذ التحاليل الطبية»، إضافة إلى أن «المبنى لا يسهل ولوج المرضى والمعاقين وتحركهم داخله نظرا لغياب المصاعد وعدم وجود ممرات خاصة بنقل الأشخاص المعاقين»؟
العطالة والخصاص
أبرز تقرير المجلس الأعلى للحسابات أن « عدم توزيع شبكة الكهرباء بشكل جيد داخل المستشفى يسبب انقطاعات متكررة للكهرباء، مما يعطل عمل عدد من المصالح، سيما المركب الجراحي ومصلحة الفحص بالأشعة. هذه الانقطاعات التي تشكل خطرا على المرضى، وقد تتسبب في عطل العديد من التجهيزات»، هذا التعطّل الذي لايقف عند هذا الحدّ بل يمتد ليشمل المصعد الوحيد بالمستشفى الذي «يتعطل باستمرار، ويظل أحيانا معطلا لمدد طويلة، تجاوزت ثلاثة أشهر في بعض الأحيان، الأمر الذي يطرح صعوبات كبيرة للعاملين وللمرضى، سيما بعد إجراء العمليات الجراحية، حيث يتم نقل المرضى والنساء حديثات الولادة إلى الطابق العلوي محمولين على الأكتاف من طرف ذويهم أو أعوان الحراسة. ورغم هذا الوضع، لم يتم إبرام أي عقد للصيانة يمكن من خلاله الحدّ من الأعطال التي تصيب هذا المصعد»، كما أن ثلاجة مستودع الأموات هي الأخرى لم تسلم من هذا الوضع، إذ أبرز التقرير أنه «لوحظ خلال زيارة مستودع الأموات أن ثلاجته غير مشغلة، حيث فسر العاملون ذلك بعدم صالحيتها على مستوى التثليج، الأمر الذي يطرح معه السؤال حول مدى إمكانية الحفاظ على جثث الأموات»!
عطالة وخصاص، تمتد أوجههما لتشمل المركب الجراحي كذلك، إذ بيّن التقرير أن «بعض المصالح العلاجية تعاني من نقص في بعض التجهيزات والوسائل التقنية الضرورية، ويتعلق الأمر بالخصوص بالمركب الجراحي الذي يشتكي العاملون به من رداءة جودة الأدوات الخاصة بالعمليات الجراحية، ومن غياب جهاز الجراحة بالمنظار الذي من شأنه أن يعفي عددا من المرضى من جراحة البطن المفتوح، كما سجل على مستوى المختبر غياب التجهيزات الضرورية لإجراء بعض التحاليل الطبية كتلك المتعلقة بالبكتيريا والطفيليات»، وأبرز التقرير أن المركز الاستشفائي يعاني «من نقص حاد في الموارد البشرية الشبه طبية، خصوصا على مستوى الممرضين الذين لا يتجاوز عددهم 18 ممرضة متنوعة الاختصاصات و11 قابلة، 3 منهن يعملن في مراكز صحية، و8 ممرضات تخدير. وقد أدى هذا النقص إلى تعطيل مصلحتي الطب وطب الأطفال، بالإضافة إلى عدم ضمان الديمومة في المركب الجراحي، كما أن التقنيين بالمختبر التابع للمركز يقومون بإجراء التحاليل الطبية في غياب متخصص بيولوجي يتولى الإشراف على إنجاز هذه التحاليل، الأمر الذي يتعارض مع القواعد المتعارف عليها في تسيير المختبرات الطبية»؟