راميد .. « شمعة» أفقدتها « ظلمات» نفق العلاج الطويل «ضياءها» الأول

دخل نظام المساعدة الطبية لذوي الدخل المحدود، المعروف اختصارا براميد، حيز التنفيذ سنة 2012 على صعيد المملكة كلها، بعد أن تم تجريب العملية في جهة تادلة ازيلال كتجربة أولية في 2008 أثناء ولاية الوزير الأول الأسبق عباس الفاسي ، وأكدت حينها ياسمينة بادو وزيرة الصحة، أن 4 ملايين شخص يوجدون في وضعية الفقر، و4.5 ملايين في وضعية الهشاشة، سيستفيدون من الخدمات الصحية، ومن الأدوية المطلوبة خلال مدة العلاج، وسيعفون من مصاريف الولادة ومن الفحوصات المخبرية والاستشارات التخصصية، ومن تكاليف العلاج عن الأمراض المزمنة والمكلفة ... ثم نصبت حكومة جديدة وسمع الضعفاء نفس الكلام عن «راميد» وإيجابياته.. لكن ؟ والآن بعد أن مرت خمس سنوات يطرح السؤال : هل تحققت «الوعود الوردية « أم ظل الحال على ما هو عليه ؟
لازمة الرضا و صعوبة النجاح
ظل الحسين الوردي يردد لازمة الرضا عن الحصيلة، وظل يوزع الارقام ذات اليمين وذات الشمال، متباهيا في المنتديات الوطنية والدولية، على أن عدد المستفيدين من هذا النظام ثمانية ملايين ونصف المليون ، وأن نسبة التغطية بلغت 99 بالمائة، رغم انه كان كلما أنهى كلامه الا ويؤكد على صعوبة الجزم بنجاحه في توفير وتجويد كل الخدمات الصحية المقدمة إلى المستفيدين منه.
مسؤولو الوكالة الوطنية للتأمين الصحي، في تقييمهم كانوا أكثر تفاؤلا بخصوص التقييم الأولي لهذه التجربة مقارنة مع شهادة «الاحتياج»، خاصة وان النظام الجديد مكن المستفيد منه من إجراء عمليات جراحية كبرى، فضلا عن عدد من العمليات المتعلقة بزرع الأعضاء والتكفل بالأمراض المزمنة والمكلفة من قبيل تصفية الكلي فإلى أي مدى كانت التجربة ناجحة حسب مسؤولي الدولة ، فاشلة في نظر العديد من جمعيات المجتمع المدني والتكتلات الصحية والنقابات والأحزاب السياسية؟
إدخال نظام راميد حيز التنفيذ دون الوقوف على التعثرات والاختلالات التي عرفها على مستوى تطبيقه بجهة واحدة كتجربة فريدة على الصعيد الوطني، كان كافيا للحكم على شبه فشل هذا النظام برمته، خصوصا على مستوى البنية التحتية والموارد البشرية. إذ أن البنية الاستشفائية ظلت دون تغيير، كما أن النقص في الموارد البشرية كان كبيرا. هذا النقص في الاطار الطبي وضعف البنية التحتية كان لهما تأثير سلبي على مستوى سلة العلاج المقدمة إلى المرضى وجودتها خلال تعميم العمل بنظام «راميد». كما أن التوزيع غير العادل للخدمات الصحية على المستوى الوطني (أغلب المستشفيات تتمركز في المناطق الحضرية، فيما أزيد من ربع سكان القرى يبتعدون عن أقرب مركز صحي بعشرة كيلومترات على الأقل)، وفرض وزارة الصحة على المستفيدين من «راميد» اللجوء فقط إلى المستشفيات الموجودة في إقليمهم، عقّد أكثر عملية الاستفادة.
مجانية لا تتجاوز 50 في المائة
من المؤاخذات التي وُجهت أيضا إلى الحكومة أن المجانية التي وعدت بها كل حامل لبطاقة «راميد» كانت مجرد شعار لا علاقة له بما يحدث في الواقع. فالمهتمون من المجتمع المدني بالوضع الصحي أكدوا غير ما مرة أن نسبة المجانية لا تتعدى 30 بالمائة من نفقات العلاج، فيما البقية يتحملها المستفيد بسبب غياب التجهيزات أو إصابتها بالأعطاب. وهو ما يجعله مضطرا في أحيان عدة إلى اللجوء إلى القطاع الخاص لإجراء بعض الفحوصات والتحليلات غير المتوفرة في المستشفيات وكذا شراء الأدوية. هذا المشكل يرجع بالأساس إلى ضعف تمويل نظام «راميد»، حيث إن أهم الاختلالات التي يشكو منها منذ دخوله حيز التطبيق سنة 2012، تكمن في عدم التزام الحكومة بتمويله، علما بأن نجاح هذا المشروع المجتمعي رهين بالقدرة على تمويله بغلاف مالي سنوي يحول إلى المستشفيات عبر الوكالة الوطنية للتأمين الصحي وفق قواعد علمية من أجل تغطية تكاليف العلاج لكل المستفيدين من هذا النظام مجانا وبنفس الجودة وبنفس سلة العلاجات.
وبعد خمس سنوات من تعميمه، دخل «راميد» مرحلة مفصلية تطرح السؤال حول قدرة الحكومة على ضمان استمرارية هذا النظام بشكل يمكن الفئات الهشة والفقراء من الاستفادة من الخدمات الصحية العمومية بشكل لائق. فعند الانطلاقة كان أمل الفقراء والمهمشين كبيرا في أن يحدث هذا النظام الطموح نقلة نوعية في استفادة هذه الفئة من الخدمات الاستشفائية العمومية، قبل أن يصطدم هذا المشروع الاجتماعي الطموح بواقع القطاع الصحي الذي لم يشهد تطورا بالموازاة مع تنزيل راميد على أرض الواقع. نظام المساعدة الطبية يواجه اليوم اختلالات جوهرية تهدد استمراريته، وأولاها مرتبطة بالنموذج المالي لهذا النظام، وعدم التزام مختلف المساهمين بالميزانيات التي يتوجب عليهم تقديمها.
اختلالات وإكراهات
يعتمد نظام التمويل على 75 في المائة من التحويلات التي تقدمها الدولة، و6 في المائة تساهم بها الجماعات المحلية، على أساس 40 درهما عن كل مستفيد في وضعية الفقر، إلى جانب مساهمة تقدر ب19 في المائة من طرف المستفيدين في وضعية هشاشة، على أساس أداء 120 درهما سنويا عن كل شخص مؤهل، على ألا تتعدى 600 درهم سنويا للأسرة.
وكشفت المعطيات الصادرة عن وزارة الصحة غير ما مرة، في اللقاءات الوطنية وامام مجلسي النواب والمستشارين، عن وجود اختلالات في أداء المساهمات خاصة الجماعات المحلية، إذ تم خلال سنة 2014 تحصيل 19 مليون درهم من أصل 291 مليون درهم تخص عدد الحاملين للبطاقة في وضعية فقر خلال هذه السنة.وما يزيد في تعقد إشكالية التمويل الارتفاع السنوي للنفقات، إذ عرفت النفقات المتحملة من طرف المراكز الاستشفائية الجامعية في إطار راميد خلال سنة 2014 ما يفوق 950 مليون درهم، بزيادة 40 في المائة مقارنة مع سنة 2013. أما نفقات الخدمات الصحية المقدمة في المستشفيات العمومية فبلغت خلال الفترة نفسها 750 مليون درهم، مسجلة ارتفاعا بنسبة 45 في المائة.
وإضافة الى الاختلالات التي تشوب عملية التمويل، ظهرت إشكالات ارتبطت باستفادة فئات منخرطة في أنظمة تأمين أخرى من الخدمات التي يوفرها راميد. فحسب معطيات سبق للوكالة الوطنية للتأمين الصحي أن كشفت عنها، تم رصد حوالي 220 ألف شخص يحملون بطائق مزدوجة للتأمين، وهو ما دفع وزارة الداخلية إلى تشديد المراقبة، فيما أكد وزير الصحة على أنه ستتم مباشرة الإجراءات القانونية لاسترجاع نفقات العلاج.وبالتالي فإن اختلالات تمويل هذا النظام تجعل المؤسسات الصحية تقدم الخدمات بنفس عدد الموارد البشرية والتجهيزات التي كانت تتوفر عليها، وهو ما جعل المستشفيات العمومية والمراكز الاستشفائية الجامعية تعيش حالة ارتباك، خاصة في برمجة مواعيد إجراء التحاليل المخبرية والعمليات الجراحية غير الاستعجالية، حتى أن عددا من المواطنين وجدوا أنفسهم أمام مواعيد تتجاوز السنة.
وعلى مستوى الموارد البشرية مازال القطاع الصحي يعاني من نقص حاد في الأطر الطبية وشبه الطبية، إذ أن المستشفيات المغربية بحاجة إلى أكثر من 10000 طبيب و12000 ممرض للقيام بواجبها في وضع يليق بظروف العمل في هذا القطاع الحساس.
ورغم الشعارات التي يرفعها مسؤولو الدولة فيما يخص تعميم نظام راميد على فقراء الوطن واستفادتهم من العلاجات التي تقدمها المؤسسات العمومية، فإن العديد منهم مازال يتحمل نفقات الاختبارات الوظيفية خصوصا التصوير الإشعاعي الطبي، والفحوصات المخبرية، علاوة على الأدوية غير المتوفرة بالمستشفيات. و رغم مجانية الولادة في المؤسسات الاستشفائية، إلا أن المستفيدين مازالوا يتحملون بعض النفقات سواء بالنسبة للأمهات أو المواليد. اضافة الى تعقد الوضع في ظل الارتفاع المتزايد لحاملي الأمراض المزمنة كالسكري وقصور الكلي، وهو ما يكلف نفقات مرتفعة ترهق ميزانية الدولة والمواطن.
صعوبة الاستفادة من العلاجات
إذا كان نظام المساعدة الطبية قد مكن شرائح واسعة من المواطنين المصنفين في وضعية هشاشة، من الاستفادة من الخدمات الصحية المجانية، فإن الممارسة المهنية تكشف حقائق صادمة يعاني منها المواطن المعوز ، الذي يقضي يومه يبحث عن العلاج، متكبدا مشقة التنقل من مستشفى إلى آخر، احتراما للمسالك التي نص عليها النظام والتي بسببها أصبح المستفيدون من البطاقة يجدون صعوبات جمة في الاستفادة من الخدمات الصحية في المستشفيات العمومية.
مريضة تعاني من مرض في الغدة الدرقية، تتوفر على بطاقة راميد، لكنها مع ذلك تقول انها مطالبة بإجراء مجموعة من التحاليل من مالها الخاص ،لأن المستشفى لا يتوفر عليها، متسائلة عن جدوى راميد إذا كان الإنسان سيدفع من جيبه، مؤكدة أن هناك تعقيدات فيما يخص الإجراءات ومن ضمن المعيقات التي تؤزم نفسية حاملي بطاقة راميد، وتؤخر استفادتهم من العلاج، ضرورة احترام مسالك العلاجات. فبالرغم من أن المدافعين عن نظام المسالك يقولون إن هذا الأخير جاء من أجل ضبط الاستفادة من العلاج من خلال انتقال المريض أو المستفيد إلى أقرب مركز صحي ملحق بمقر سكنه المشار إليه في بطاقة راميد، وأنه إذا لزم الأمر فإن الطبيب يحيله إلى أقرب مستشفى داخل جهته أو يحيله مباشرة على المستشفى الجامعي في حال كانت حالته خطيرة، فإن مجموعة من المهنيين الذين يتتبعون حالات المرضى ومعاناتهم يعتبرون أن اشتراط القرب الجغرافي من المستشفيات حرم آلاف المرضى من الوصول إلى العلاج.
في انتظار انخراط القطاع الخاص
إن محدودية الإمكانات المادية والبشرية في المستشفيات العمومية تحول دون تقديم خدمات صحية في المستوى المطلوب لعموم المغاربة، بمن فيهم الحاصلون على بطاقة راميد، فهناك من يؤكد أنه حان الوقت لانخراط القطاع الصحي الخاص في هذه العملية، خاصة أن هناك مجموعة من أطباء القطاع الخاص مستعدون لعلاج المرضى المعوزين الحاصلين على بطاقة راميد بالامتيازات نفسها التي تتيحها هذه البطاقة في المستشفيات العمومية، وهو ما سيعطي الحق للمريض في اختيار طبيبه المعالج، وكذا تسهيل المأمورية على الدولة وتخفيف الضغط الكبير الذي تعرفه المستشفيات العمومية على الصعيد الوطني.وستتيح إمكانية فتح أبواب القطاع الخاص أمام المرضى المعوزين والحاصلين على بطاقة راميد إمكانية استفادتهم من مختلف المعدات والوسائل التقنية الجديدة التي تتوفر بالمصحات والعيادات الخاصة.وكان مسؤولو النقابة الوطنية لأطباء القطاع الخاص، قد تقدموا قبل سنوات بمذكرة يؤكدون من خلالها استعدادهم لعلاج المواطنين المعوزين بتكلفة القطاع العام. وابدوا استعدادهم للتكلف بعلاج جميع المرضى المعوزين بالتكلفة نفسها الموجودة في القطاع العام وتقدموا باقتراح للحكومة بهذا الخصوص، على اعتبار أن جميع المعوزين بالمغرب يتم منحهم بطاقة راميد التي يمكن الاستعانة بها لدى أطباء القطاع الخاص ويستفيدون من التكلفة نفسها، لكن لم يتم الرد على هذا الاقتراح. وأكدوا ان الكرة في مرمى الحكومة منذ سنوات، خاصة أن هناك الكثير من المواطنين الذين يعانون من أمراض فتاكة ويتكبدون رفقة عائلاتهم صعوبات كثيرة.
نقائص تدبير مخزون الأدوية
تعقد وزارة الصحة سنويا صفقات بملايين الدراهم قصد اقتناء الأدوية ، لكن نسبة كبيرة من هذه الأخيرة لا تجد طريقها إلى المواطنين، خاصة المعوزين الذين يستفيدون من خدمات بطاقة راميد. ومع تعذر وصول هذه الأدوية إلى من يحتاجها، تتلف الدولة سنويا مئات الأطنان من الأدوية التي لم تعد صالحة للاستعمال نتيجة انتهاء مدة صلاحيتها أو تعرضها للتلف جراء تكديسها في المخازن. ومع عملية الإتلاف هذه، تتلف الدولة أيضا مئات ملايين الدراهم التي تدفع ثمنا لصفقات هذه الأدوية، كما أنها تدفع مئات ملايين أخرى في عمليات الإتلاف التي تحتاج إلى معدات حديثة مخصصة لإتلاف النفايات الطبية. ونتيجة هذا الإتلاف يخسر المغرب سنويا مئات الملايين من ميزانيته، لا يستفيد منها المواطن المغربي الذي تصرف من جيبه. فعوض أن توجه هذه الأدوية إلى المواطن الذي يحتاجها، خصوصا مع اعتماد بطاقة راميد التي تسهل الولوج إلى الخدمات الصحية، تظل هذه الأدوية مكدسة في مخازن المستشفيات إلى حين انتهاء صلاحيتها، ولا يتذكرها المسؤولون إلا حين وقت إتلافها، ليبذروا بخصوصها ميزانية مهمة مرتين.وفي ظل إتلاف الدولة لأطنان الأدوية سنويا، والتي تعد مؤشرا واضحا على سوء تدبير ملف الأدوية، التي يجد المواطن المغربي نفسه مجبرا على اقتنائها من الصيدليات وبأثمنة مرتفعة، مازال خفض الأثمان لم يعرف بعد طريقه إليها. واقتصر فقط على تخفيض بسيط في بعض الأدوية، وهو هنا يدفع «الثمن» ثلاث مرات، دون أن يستفيد من صفقات الأدوية التي تصرف عليها الوزارة ملايين الدراهم.
عمليات جراحية.. وأمل تعميم المجانية
جاء «راميد» بعدة إيجابيات فيما يخص استفادة المرضى حاملي بطاقته من إجراء عدة عمليات بالمجان تتمثل في استفادتهم من تلك العمليات 100 في المائة مع ما يرافقها من فحوصات طبية وتحليلات ماعدا في حالات استثنائية يطلب فيها من المريض القيام بها خارج المستشفيات حسب حاجته الصحية.الا أن العمليات الجراحية التي يستفيد المرضى من مجانيتها هي عمليات جراحية عادية كالزائدة والفتق، والمرارة والمعدة .. أما فيما يخص العمليات الجراحية المعقدة فهناك صعوبات تواجه المستشفيات في التكفل بها مجانا بحيث أن جراحة العظام مثلا يكون المريض مطالبا أثناءها بشراء الحديد الذي تتراوح تكلفته ما بين 8000 و10000درهم ، وهناك أسر معوزة لا تستطيع دفع هذا المبلغ المكلف، علما بأن العمليات التي تحمل طابعا معقدا تحتاج إلى لوازم ومعدات لا تستطيع جل المستشفيات توفيرها.
إن تعميم نظام المساعدة الطبية «راميد» بمثابة مفتاح يفتح بابا واحدا ، وهو استفادة المريض مكانيا على عكس ما كان رائجا في السابق، فشهادة الاحتياج كانت تمكن المريض من زيارة أي مستشفى على الصعيد الوطني دون التقيد بالمسالك العلاجية.وبحسب وزارة الصحة، فإن تعميم « راميد « مكن من تقليص الأداء المباشر الخاص بالعلاج من طرف الأسر بما يقارب 38 في المائة، وساهم في تقليص عدد المرضى الذين أدوا نفقات علاج مباشرة، علاوة عن وجود علاقة إيجابية بين تطور وتعميم نظام المساعدة الطبية وتقلص نفقات العلاج المباشرة التي تؤديها الأسر المستفيدة من هذا النظام.وبالرغم من تقلص هذه النفقات، فإن التي يتحملها المستفيدون من نظام راميد تتعلق بالاختبارات الوظيفية خصوصا التصوير الإشعاعي الطبي، والفحوصات المخبرية، علاوة على الأدوية غير المتوفرة بالمستشفيات،علما أن التحمل المباشر لنفقات العلاج يتزايد مع النقص الحاد في الأطباء المتخصصين في القطاع العام، وكذا ضعف التجهيزات التقنية داخل المستشفيات العمومية.