Malgré la mise en place de la couverture médicale de base, les ménages continuent de financer la part la plus importante de la dépense totale de santé (53,6%). La loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base (CMB) qui a été promulguée en octobre 2002 (Dahir n°1-02-296 du 25 Rajab 1423), constitue le fondement de la protection sociale en matière de santé au Maroc. Elle matérialise l'engagement de l'Etat de garantir le droit à la santé. Le système de la CMB est un système de financement des prestations de soins de santé, fondé sur les principes de solidarité, d'équité et de progressivité, afin de garantir à l'ensemble de la population du Royaume l'accès aux soins. Il est constitué de deux régimes : le Régime de l'assurance maladie obligatoire de base (AMO) et le Régime d'assistance médicale (RAMED). AMO : 34% de la population totale couverte Le régime de l'AMO est fondé sur le principe de la mutualisation des risques et de la contribution financière des personnes éligibles, ainsi que l'application d'un taux de couverture laissant une partie des frais à la charge de l'assuré. Le régime AMO s'applique aux fonctionnaires et agents de l'Etat, des collectivités locales et des établissements publics, aux personnes morales de droit public, aux salariés du secteur privé, aux titulaires de pension des deux secteurs public et privé et aux anciens résistants et membres de l'armée de libération. Ce régime s'applique aussi aux étudiants, aux travailleurs indépendants, aux personnes exerçant une profession libérale et toutes autres personnes exerçant une activité non salariée. A ce jour, ces dernières catégories ne sont pas encore couvertes par l'AMO. Ce régime est actuellement géré par la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) et par la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS). Au 31 décembre 2012, la CNOPS couvrait 2 940 071 fonctionnaires et leurs ayants droits ; la CNSS assurait la couverture de 4 692 348 salariés du secteur privé et leurs ayant droits, en vertu de la loi 65-00. La part de la population ainsi couverte s'élevait à 34% de la population totale, selon le directeur de l'ANAM, auditionné par le CESE. Le RAMED est fondé, quant à lui, sur le principe de la solidarité nationale au profit de la population démunie qui n'est pas assujettie à un régime d'assurance maladie. Le financement de ce régime est assuré, en majorité par l'Etat et les collectivités locales. Ce régime concerne environ 8,5 millions de personnes démunies et a mis fin à l'utilisation du certificat d'indigence en vigueur jusqu'alors dans les hôpitaux, certificat qui exonérait cette population des frais liés aux soins. Depuis le lancement de sa généralisation par S.M. le Roi le 13 mars 2012, jusqu'à fin juillet 2013, le régime RAMED a compté plus de 5 millions de bénéficiaires auxquels il faut ajouter environ 1,5 millions de personnes qui ont déposé leur dossier et peuvent accéder aux soins en cas d'urgence contre la présentation du récépissé, ce qui porte la population bénéficiaire à 77% de la population cible. Selon la loi 65-00 et exception faite des évacuations sanitaires inter-hospitalières prises en charge par le RAMED, les paniers de soins ambulatoires et hospitaliers de l'AMO et du RAMED sont identiques. Cependant, le décret d'application du RAMED a limité ce panier aux prestations disponibles dans les hôpitaux publics. Les critères d'éligibilité sont fondés sur les revenus, le patrimoine et les conditions de vie des demandeurs et servent au calcul d'un score. L'éligibilité est prononcée par des commissions permanentes locales qui siègent dans 1 770 annexes administratives, caïdats et pachaliks. Les pensionnaires des établissements de bienfaisance, orphelinats, hospices, ou des établissements de rééducation et de tout établissement public ou privé à but non lucratif hébergeant des enfants abandonnés ou adultes sans famille ; les pensionnaires des établissements pénitentiaires et les personnes sans domicile fixe sont admis de droit au RAMED, en application de l'article 118 de la loi 65-00. Toutefois, les modalités d'application de ces dispositions n'étant toujours pas publiées, ces populations sont pour l'instant exclues du RAMED. S'ajoutent à toutes ces catégories, les personnes qui ne peuvent pas fournir un certificat de résidence et qui sont souvent très vulnérables sur le plan social. Le RAMED est actuellement géré par le ministère de la Santé, alors que la loi 65-00 prévoit dans ses articles 60 et 127, que la gestion du RAMED, y compris ses ressources financières, est du ressort de l'Agence nationale de l'assurance maladie (ANAM). Plusieurs constats préoccupants ont ainsi pu être établis : le régime apparaît insuffisamment piloté et sa gouvernance gagnerait à être revue dans le sens d'une plus grande clarification des rôles et d'une mise en conformité avec la loi ; le mode de financement du régime semble décorrélé de la réalité du terrain et appelle une nécessaire refonte : les ressources ne suivent pas les patients, elles sont allouées aux hôpitaux, ce qui conduit à un accès aux soins insatisfaisant ; les règles d'éligibilité du RAMED sont difficilement lisibles et la méthode de scoring mériterait d'être simplifiée et mieux adaptée sur la base du retour d'expérience accumulé lors de l'année écoulée ; le dispositif d'accès aux soins, bien qu'ayant été doté de moyens supplémentaires, peine à répondre aux besoins des bénéficiaires.
