2,8 millions de salariés du secteur privé couverts mais seulement 735 200 personnes ont présenté des dossiers de remboursement ou de prise en charge. La CNSS a remboursé aux assurés AMO 2,3 milliards de DH en 5 ans. La direction de l'Assurance maladie obligatoire de la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) vient de finaliser une analyse du régime de couverture médicale. Couvrant la période 2006-2010, cette étude présentée au Conseil d'administration de la CNSS, tenu le 2 février, a porté sur l'évolution des prestations remboursées ainsi que la population couverte durant les cinq premières années de fonctionnement du régime. Il en ressort que le nombre des ayants droit ouverts (personnes couvertes) a atteint 2,73 millions de personnes en décembre 2010 contre 1,84 million en 2006. Cependant, il est important de noter que tous ces ayants droit n'ont pas bénéficié des prestations d'assurance maladie. Sur les cinq premières années d'application, le nombre de personnes ayant recouru aux prestations dans le cadre de l'Amo est passé de 54 879 en 2006, à près de 333 000 en 2010. En tout, un cumul de 735 200. Par ailleurs, la répartition des prestations par type d'assuré révèle que globalement la consommation moyenne annuelle d'un bénéficiaire pensionné se situe à 3 782 DH contre une consommation de 1 644 DH pour un assuré actif. La fréquence annuelle chez l'assuré pensionné est de 3,07 dossiers contre 2 chez le bénéficiaire actif. Le montant moyen d'un dossier est respectivement de 1 233 et 823 DH. Cet écart est tout à fait logique parce que les soucis de santé augmentent naturellement au fur et à mesure que l'on vieillit. Prestations : plus de femmes que d'hommes qui tombent malades ? Poussant plus loin l'analyse, l'étude montre que 58,3% des patients sont des femmes et 41,7% des hommes. Elle révèle également que le montant moyen du dossier de l'homme est légèrement supérieur à celui de la femme, soit 1 712 DH contre 1 595 DH. La fréquence annuelle chez la femme est de 2,06 dossiers alors que, chez les hommes, elle est de 1,9 dossier. Enfin, l'étude souligne que sur les 488 000 dossiers remboursés en 2010, près de 50% concernent les assurés eux-mêmes tandis que 27% et 23% ont concerné respectivement les enfants et les conjoints. Sur la même période, l'étude révèle que le nombre annuel de bénéficiaires a, en moyenne, progressé de 57% par an. La hausse a été plus prononcée en 2010, soit 121% par rapport à 2009, le nombre de bénéficiaires étant passé de 150 425 à 333 122. Cette évolution est due à l'extension de l'Amo aux soins ambulatoires, opérée en février 2010. En revanche, le montant moyen remboursé par dossier a chuté, passant de 1570 DH en 2009 à 970 DH en 2010. Ce recul s'explique, selon la direction de l'Amo, par le faible montant des dossiers de soins ambulatoires qui est estimé à 308 DH/dossier. Aussi, et toujours en raison de l'extension à l'ambulatoire, le montant moyen remboursé par bénéficiaire a régressé de 54% en 2010 puisqu'il est passé, d'une année à l'autre, de 4 794 à 2 213 DH. Et ceci après avoir augmenté annuellement de 29% entre 2006 et 2009. En 2010, première année de l'extension à l'ambulatoire, la CNSS a reçu 463628 dossiers de remboursement pour cette seule catégorie. Le montant des prestations remboursées s'est élevé à 142,80 MDH, soit 19% du montant des prestations servies en 2010. Les prises en charge à l'étranger ont atteint 11,7 MDH en 2010 Globalement, les prestations servies annuellement au titre de la couverture médicale de base sont passées, elles, de 122 MDH en 2006 à 737 MDH en 2010 soit un cumul pour les cinq années de près de 2,3 milliards DH. Sur un volume global de 1,85 million de dossiers traités et remboursés depuis le démarrage de l'Amo, 760 105 l'ont été durant la seule année 2010. Les dossiers de remboursement représentent 94,22% du volume global contre 5,78% pour les dossiers de prises en charge. Toutefois, en termes de valeur des frais remboursés, les deux catégories représentent pratiquement 50% chacune. Un constat qu'on peut expliquer par le fait que les prises en charge sont souvent demandées dans des cas de pathologies lourdes ou de frais de médicaux très élevés. A preuve, 44 000 dossiers de prises en charge (contre 716 000 dossiers de remboursement normaux) ont engendré pour la CNSS une dépense de 368 MDH en 2010, soit autant que les dossiers de remboursement. D'ailleurs, l'étude de la CNSS révèle, dans le même sens, que 79% des prestations remboursées en 2010 correspondent aux soins liés à l'hospitalisation et aux traitements des pathologies lourdes (ALD/ ALC). Par catégorie d'actes, 33% des prestations concernent le remboursement des médicaments, suivis des frais de dialyse avec 22% et de l'hospitalisation chirurgicale avec 10%. Toujours en 2010, les dossiers liés au suivi de la maternité ne représentent que 3% du total des dossiers remboursés et une part de 1% seulement du montant des prestations servies.
