L'assurance maladie obligatoire est-elle suffisante pour garantir une bonne couverture au malade ? Avant l'entrée en vigueur de la loi sur l'assurance maladie obligatoire, la souscription à une assurance maladie était un luxe que l'employeur pouvait offrir à l'ensemble ou à une partie de ses salariés. Rien ne le contraignait à généraliser cet avantage social élémentaire à l'ensemble du personnel. Sauf une loi qui ne lui laissait qu'une alternative à une affiliation obligatoire au nouveau régime de l'AMO. En effet, la loi 65-00 sur la couverture médicale de base, entrée en vigueur en septembre 2005, épargnait de cette obligation les employeurs qui assuraient, avant cette date, 100% de leurs salariés. Mais qui devait jouer ce rôle de sensibilisateur? Sûrement pas la CNSS ou la CNOPS, les deux organismes gestionnaires de l'AMO. Ce furent les compagnies d'assurance, qui directement ou à travers leurs agents généraux (assureur-conseil), ont diffusé l'information. Pour toutes les compagnies de la place, ce fut un manque à gagner qu'il fallait combler. Mais elles pouvaient ne pas tout lâcher. Dans l'article 114 de la loi, il est stipulé que «les entreprises bénéficiant d'une couverture médicale à titre facultatif, à la date d'entrée en vigueur de l'assurance maladie obligatoire, peuvent continuer à assurer cette couverture à condition de couvrir l'ensemble des salariés ainsi que les bénéficiaires des pensions disposant déjà de cette couverture». Cette disposition transitoire est autorisée pour une période de 5 ans, jusqu'en 2010, renouvelable une fois. A l'issue de cet «ultimatum», les employeurs seront tenus d'adhérer à la couverture de base. Un vide juridique que les compagnies saisiront en adressant rapidement un courrier aux entreprises ayant une couverture médicale partielle les invitant à assurer la totalité de leurs employés. Sinon, ont-elles argumenté, ces mêmes entreprises devront régler un taux de cotisation de 5% de la masse salariale déplafonnée détaillée comme suit : 1% à la charge de l'employeur au titre de la solidarité au régime AMO, et 4% au titre des cotisations AMO gérées par la CNSS (2% à la charge de l'employeur et 2% à la charge de l'employé). Les compagnies étalaient donc des offres flexibles de couverture médicale pour les salariés non encore assurés. Tout était bon pour grignoter des parts de marché qui paraissaient leur filer entre les doigts. L'une des compagnies privées d'assurance avait adressé à ses agents généraux une lettre où on pouvait lire : «la généralisation de la couverture médicale est désormais effective dès le 1er septembre 2005. De ce fait, vos clients (employeurs) n'assurant pas toujours l'ensemble de leurs salariés doivent le faire impérativement avant cette date. Dans le cas contraire, l'ensemble du personnel basculera indéniablement vers le régime AMO. Dates-clés à retenir : • jusqu'au 31 août 2005: l'employeur doit adresser à la CNSS, conformément à sa demande, l'attestation du bénéfice d'une couverture médicale facultative cachetée et signée par la compagnie d'assurance ; • du 1er au 30 septembre 2005: l'employeur doit demander son affiliation à l'organisme gestionnaire de l'AMO (CNSS ou CNOPS); • du 1er à fin octobre 2005 : l'employeur dispose de 30 jours pour demander l'immatriculation de ses salariés à l'organisme gestionnaire de l'AMO». Une bataille gagnée : les compagnies d'assurance gardaient leur contrat avec les entreprises qui avaient choisi une couverture facultative avant l'entrée en vigueur de la loi 65-00. Mais pas pour si longtemps. Leurs responsables n'étaient pas assez naïfs pour se contenter de cette solution transitoire. Ils savaient qu'une fois le délai de 5 ans renouvelable expiré (en 2010 ou exceptionnellement en 2015), toutes les entreprises du secteur privé tomberaient indéniablement dans le giron de l'AMO. Du coup, il fallait penser à reprendre ses parts de marché «perdues». Dans sa lettre adressée à ses agents généraux en août 2005, la compagnie Axa annonçait que «pour contribuer à la mise en place de ce nouveau régime… la Compagnie réalise une offre d'assurance maladie complémentaire englobant un large choix de formules de couverture des soins médicaux appropriées à chaque type d'organisme». L'offre assurance complémentaire voit donc le jour. Aujourd'hui, toutes les compagnies ont leur offre. Une assurance complémentaire, pour quoi faire ? Mais pourquoi souscrire à une assurance complémentaire ? En vérité, l'AMO ne rembourse que 41 pathologies, des maladies somme toute chroniques, graves et de longues durées. Le rhume, les angines, ou encore la dentisterie n'y sont pas inclus. «On a négligé le préventif, c'est-à-dire les soins ambulatoires qui entraînent des maladies chroniques », martèle Saâd Benmansour, président du syndicat alliance nationale et santé libérale. Outre les soins médicaux, l'AMO ne rembourse qu'une catégorie de médicaments, généralement des génériques, prescrits dans le cadre des soins médicaux liés aux 41 pathologies. Ce remboursement réductif est l'apanage de la CNSS. Dans le secteur public, la CNOPS rembourse tous les soins médicaux sans exception. Or, dans la pratique, le grand problème que rencontrent aujourd'hui les assurés de l'AMO se situe d'abord au niveau de la CNSS ou plutôt de ses remboursements. Les retards accusés pour la réception de la quittance de remboursement dépassent souvent les délais normaux. Des retards qui provoquent la grogne des assurés, même ceux qui ont contracté une couverture complémentaire avec des formules diversifiées auprès d'une compagnie d'assurance privée. Car leur peine ne s'arrête pas là. Une fois reçue cette quittance de remboursement, ils doivent en joindre une copie pour constituer un deuxième dossier présenté à l'assurance privée. C'est un parcours du combattant, les dossiers s'accumulant au fil des mois. Un complément facultatif Le souhait des salariés du privé, insatisfaits par la liste restreinte des soins et médicaments remboursables dans le cadre de l'AMO, est d'avoir une assurance complémentaire. Un souhait qu'ils ne voient pas se concrétiser à titre individuel. Seul l'employeur (l'entreprise) peut souscrire une assurance auprès d'une compagnie privée au profit de ses salariés. Les entreprises qui se sont affiliées à l'AMO ne sont cependant pas obligées de le faire. C'est facultatif. Et lorsqu'un employeur décide de passer le pas, il a une multitude de choix selon le montant qu'il veut «sacrifier». La compagnie Axa, par exemple, offre 16 catégories de contrat, en fonction du nombre de salariés, de la masse salariale, du nombre de conjoints et d'enfants à charge. 4 critères qui définissent la nature du contrat et surtout le montant à débourser par l'employeur. Entre deux sociétés qui ont chacune 50 collaborateurs, la première a une masse salariale de l'ordre de 10 MDH et la seconde 1 MDH. Celle qui dispose d'une masse salariale importante négociera un tarif moins cher. Selon Mohssin Boujdi, responsable de l'entité règlements vie & santé chez Axa Maroc, le nombre de dossiers maladie complémentaire traité par la compagnie a atteint 681 en 2007. Ce chiffre explosera en 2008 pour atteindre 6781 dossiers. Banco ! Des initiatives privées Cela montre clairement qu'à l'image d'Axa, les compagnies privées ont réussi à accorder leur violon avec le nouveau régime de l'AMO. «Nous n'avons pas de convention qui nous lie à la CNSS, mais par contre, nous avons une convention qui nous lie aux polycliniques CNSS. Cette convention a été modifiée depuis janvier 2009. Le changement principal est l'application du tarif national de référence par lesdites polycliniques», explique le responsable d'Axa. Que ce soit encore la CNIA, RMA Wataniya ou encore Wafaassurance, chacune des compagnies a signé une convention à part avec la CNSS, dans le but de faciliter la tâche de remboursement à l'assuré. Mais elles ne l'ont pas fait dans le cadre de la fédération des assureurs qui les regroupent. Ce sont des initiatives privées, ni plus ni moins. Contactés par Challenge hebdo, les responsables de la fédération des assureurs n'ont pas voulu répondre à cette interrogation légitime : pourquoi la fédération n'a-t-elle pas signé, au nom de toutes les compagnies, une convention avec la CNSS visant à traiter en même temps les dossiers de l'AMO et de l'assurance complémentaire ? Tarif national de référence inadéquat Si l'AMO rembourse 70% du tarif national de référence, la compagnie peut rembourser comme complément jusqu'à 100, 125 ou 150%. Mais cela reste sans grande importance. Faisons le calcul. Un assuré paye 250 ou 300 DH pour une consultation chez un spécialiste. Le tarif national de référence fixe la consultation du spécialiste à 150 DH. L'assuré est donc remboursé à hauteur de 105 DH. Grâce à son assurance complémentaire, il percevra la différence avec les 150 DH. Toutefois, le plafond de remboursement des deux dossiers n'atteindra jamais ce qu'il a dépensé. D'autre part, la compagnie ne rembourse que le complément des dossiers qui ont déjà obtenu l'accord des responsables AMO à la CNSS. En outre, l'assurance complémentaire rembourse aussi, ce qui est important, selon la nature du contrat, les soins ambulatoires dans un délai de 15 jours suivant le dépôt d'un dossier complet. Le taux de remboursement peut atteindre 70 ou 80%. Un peu plus. C'est selon la volonté de l'employeur. «Des articles de loi non respectés» Selon Saïd Ghennioui, président de l'Association marocaine du droit à la santé, le non respect des dispositions de la loi 65.00 fait partie des problèmes qui entravent la bonne marche de l'Assurance maladie obligatoire: • Article 44 de ladite loi: Il est interdit à un organisme gestionnaire d'un ou de plusieurs régimes d'assurance maladie obligatoire de base de cumuler la gestion de l'assurance maladie avec la gestion d'établissements assurant des prestations de diagnostic, de soins ou d'hospitalisation et/ou des établissements ayant pour objet la fourniture de médicaments, matériels, dispositifs et appareillages médicaux. Les organismes qui, à l'entrée en vigueur de la présente loi, disposent de l'un desdits établissements, doivent se conformer aux dispositions du premier alinéa ci-dessus, dans un délai de trois ans courant à compter de ladite date, soit en déléguant la gestion à un autre organisme, soit en optant pour un autre mode jugé approprié par les organes délibérants des organismes gestionnaires concernés, sous réserve du respect de la législation et de la réglementation en vigueur en matière de dispensation des soins. •La CNSS gère en même temps l'assurance maladie et les établissements de soins et d'hospitalisation •D'après l'article 59 L'Agence nationale de l'assurance maladie (ANAM) doit élaborer et diffuser annuellement un rapport global relatant les ressources, les dépenses et les données relatives à la consommation médicale des différents régimes d'assurance maladie obligatoire de base. Ce n'est pas le cas depuis 2006, date de la mise en oeuvre de l'AMO. Abdeljalil Greft Alami Expert consultant international en ingénierie de la santé Le tiers payant est la clé du succès de l'AMO Challenge Hebdo : en tant que père fondateur de l'AMO, quel bilan en faites-vous aujourd'hui? Abdeljalil Greft Alami : L'AMO est un progrès social indéniable. Cependant, selon la loi, la mise en place du premier volet de l'AMO, dans lequel nous nous trouvons toujours, ne devait prendre que quelques mois. Autrement dit, le second volet de l'AMO, qui prévoit d'étendre l'assurance maladie obligatoire aux indépendants, aux professions libérales, aux étudiants, devait être lancé l'année qui suit la mise en place de l'AMO. Sans compter que ce second volet devait voir également le lancement du RAMED (régime d'assistance), censé remplacé les fameux certificats d'indigence et permettre aux démunis de bénéficier de la gratuité des soins dans les établissements publics. Il faut du reste garder à l'esprit que le fait que les professions libérales et les indépendants ne soient pas inclus dans l'AMO, constitue autant de cotisations en moins pour la caisse, d'autant plus que parallèlement, le nombre de salariés n'augmente pas. En ce qui concerne les étudiants, il est aujourd'hui incompréhensible que l'AMO ne soit pas mise en place. Car pour cette population, l'AMO ne coûte pas cher, dans la mesure où à cet âge, on tombe très rarement malade. Je ne comprends donc pas qu'on ne l'ait toujours pas mise en place. De manière générale, je trouve que l'AMO est une bonne chose, mais je ne suis pas d'accord avec les textes d'applications auxquels, je précise au passage, je n'ai pas participé. C.H. : Que reprochez-vous à ces textes d'applications? A.G.A. : Je dois commencer par dire une chose. La seule bonne idée est la création de l'ANAM, qui est l'agence de régulation chargée de l'équilibre financier et de la politique entre les caisses (CNOPS et CNSS) et les producteurs de soins. Elle est entre autres chargée d'établir une tarification nationale de l' AMO afin d'éviter les conflits entre assureurs et médecins. Seulement aujourd'hui, ce qui pose problème, c'est que la loi a établi une protection duale entre les assurés du public et les assurés du privé. Autrement dit aujourd'hui, le secteur public bénéficie d'une meilleure couverture que le secteur privé, où les petits risques (soins ambulatoires…) ne sont pas remboursables. Contrairement au secteur public où tous les types de soins sons éligibles aux remboursements. Il y a donc une absence d'équité évidente entre le public et le privé qui doit absolument disparaître. L'impact de cette dualité de couverture est double : elle peut non seulement freiner la mobilité de l'emploi, mais aussi entraîner un manque d'équité flagrant entre les deux secteurs. Il est donc d'abord primordial de corriger cela et d'établir un même niveau de couverture. Ensuite, il y a un problème de gestion évident qui ne peut être dépassé que par la mise en place d'un système informatique modernisé. L'objectif étant d'une part de baisser les délais de traitement des dossiers, mais aussi de baisser les coûts administratifs relatifs à la gestion. C.H. : Concrètement, comment voyez-vous cela? A.G.A. : Vous savez, avant l'adoption du projet de loi, j'ai travaillé pendant environ quinze ans sur ce dossier. Nous avions donc envisagé toutes les solutions pour fluidifier le système de gestion, et ce par la mise en place d'une carte à puce. Un système qui permettra une baisse des frais de gestion et une meilleure accessibilité aux soins et aux remboursements des populations analphabètes, qui ont du mal à se retrouver dans les feuilles de soins à remplir… Mais le système de carte à puce permettra aussi la mise en place de ce qu'on appelle le «tiers payant», qui représente lui aussi des gains considérables en termes de coûts de gestion. Car grâce au «tiers payant», les patients ne versent plus que la part qui leur incombe. Autrement dit, ils n'ont pas à mobiliser les ressources du ménage pour financer les actes de soins, car le patient n'a pas à avancer les frais engendrés par l'acte en attendant son remboursement. Seulement, ce système suppose que la CNSS veille à ce que le même progiciel soit disponible chez tous les praticiens. D'ailleurs, j'aurais voulu que l'on supprime le terme «remboursement» du texte de loi, et qu'on le remplace par l'expression «prise en charge». Car ce n'est qu'à travers la généralisation de la prise en charge que l'AMO atteindra véritablement son objectif, à savoir la socialisation de la demande de soins. C.H. : Un des points noirs de l'AMO réside d'ailleurs dans la complexité des procédures de remboursement, en particulier lorsqu'on dispose d'une mutuelle complémentaire. Le patient est amené à déposer son dossier deux fois: la première auprès de la CNSS, la seconde auprès de sa mutuelle privée. Qu'en pensez-vous? A.G.A. : Comme je vous l'ai dit précédemment, la carte à puce couplée au tiers payant est un système qui permettrait d'éviter ce type de complication. Dans la mesure où toutes les informations seraient inscrites sur cette carte, les patients n'auraient plus à faire deux démarches pour le remboursement d'un seul acte médical. D'ailleurs, même sans ce système, sur les feuilles de soins de la CNSS, pour les actes couverts actuellement par l'AMO, il devrait être mentionné si le patient bénéficie ou non d'une mutuelle privée. Et ce sont les assureurs qui doivent mettre en place un système de transmission électronique des données. Il faudrait donc qu'il y ait un protocole d'accord entre les assureurs et la caisse, afin que les données soient transmises électroniquement. Déjà, certains assureurs ont signé ce type d'accord, seulement ce qu'il faudrait, c'est que l'ensemble des assureurs (autrement dit la fédération) ait un protocole commun, afin qu'il y ait uniformité dans le traitement des dossiers bénéficiant d'une mutuelle privée auprès de la CNSS. D'ailleurs, au sujet des mutuelles privées, je voudrais dire une chose très importante. La dérogation de 5 ans (renouvelable), obtenue pour les salariés du privé bénéficiant d'une mutuelle avant la mise en place de l'AMO en 2005, est très dommageable pour le système AMO. Car il faut savoir que la population concernée par cette dérogation représente pas moins de 70% de la masse salariale déclarée. C'est autant de manque à gagner en termes de cotisations pour la caisse. Or, cette population aurait dû participer à l'effort de solidarité dès le départ. Et justement, aujourd'hui, ce qui cause les différents retards enregistrés par le système, c'est l'absence de consensus clair sur l'étendue de la solidarité. Autrement dit, les freins à la réussite de l'AMO sont politiques. De la même manière, ce qui a empêché l'adoption de la loi 65-00 pendant plusieurs années, ce sont les lobbies tels que la CGEM et les assureurs. Mais il faut garder à l'esprit que les lobbies et le lobbying, ça se gère ! 3 questions à Saïd Ghennioui, Président de l'Association Marocaine du Droit à la Santé (AMDAS) Challenge Hebdo : Pensez-vous que les objectifs de la couverture médicale obligatoire de base aient été atteints ? Saïd Ghennioui : En tant que projet de société qui aurait du et pu susciter l'espoir, le code de couverture médicale de façon générale a beaucoup déçu. La prééminence du souci comptable sur les considérations humaines a tendance à vider le projet de sa substance. L'Etat ne veut rien débourser et il veut en même temps que les régimes de couverture médicale soient en équilibre financier. Alors, il rogne sur les prestations et sur les remboursements pour l'AMO et il retarde au maximum les mesures susceptibles de générer des dépenses comme pour le RAMED. Dans tous les cas, le souci de santé est très secondaire. Le plus curieux dans l'histoire, c'est que la CNSS n'a aucune gêne à dépenser l'argent de la couverture dans des actions de médiatisation superflues par rapport aux services qu'elle rend. Le plus lamentable par contre, ce sont certains comportements qui s'installent, soumettant la santé des gens à des diktats de la part des cliniques en particulier. C.H. : Des pathologies qui devraient entrer dans le cadre de l'AMO ne figurent pas dans la liste des 41 pathologies prises en charge (dentisterie...). Qu'en pensez-vous? S.G. : En choisissant de ne couvrir que certaines maladies chroniques, on veut donner une image humaniste qui s'effondre face à la réalité. Tout d'abord, la notion de maladie chronique reste relative. On a choisi celle des praticiens et on a négligé celle que vivent les gens. Ensuite, on peut se demander comment le CNOPS, en couvrant l'ensemble des maladies, parvient à s'en sortir, surtout après les efforts de rationalisation de la nouvelle direction, alors que la CNSS reste frileuse dans ses prestations. La seule explication tient à ce souci comptable qui est antinomique avec les soucis de santé et qui vide la couverture médicale de son sens premier. Dans la pratique, beaucoup ignorent le rôle de l'ANAM. Il y en a qui ignorent même son existence. Quel est justement le rôle de cette agence? Et comment peut-elle intervenir en cas de chèque de garantie déposé auprès d'un hôpital ou clinique ou d'un retard dans le remboursement? S.G. : Tout d'abord, le code du commerce pénalise l'utilisation des chèques de garantie et les cliniques qui obligent les patients à les déposer sont hors la loi. Pour l'Agence Nationale de l'assurance maladie (ANAM), son rôle est de veiller au bon fonctionnement du système de couverture médicale de base. Malheureusement, le non respect des dispositions de la loi entrave le fonctionnement de ce système. A cet égard, nous appelons l'ANAM à diffuser le rapport global relatant les ressources, les dépenses et les données relatives à la consommation médicale des différents régimes d'assurance maladie obligatoire de base, et à mettre en œuvre les dispositions de l'article 44 du Code de couverture médicale de base, qui interdit à un organisme gestionnaire d'un ou de plusieurs régimes d'assurance maladie obligatoire de base de cumuler la gestion de l'assurance maladie avec la gestion d'établissements assurant des prestations de diagnostic, de soins ou d'hospitalisation.
