أسئلة السياسة الصحية والموارد البشرية :

تقديم في التمهيد
تتأسس هذه المقاربة، على متابعة  تشخيصية لأوضاع وواقع الموارد البشرية بالقطاع الصحي، والتي تنتهي من جهة ، بإقرارمواقف ناتجة عن الأسئلة المطروحة حول العلاقة بين سياسات البرامج الصحية ،  Politiques des programmes و برامج الموارد البشرية بالقطاع . ومن جهة أخرى ،بصياغة اقتراحات تستهدف إعادة بناء الرؤية المؤطرة لتطوير برنامج سياسي للصحة ، programme politique de la santé  في علاقتها  المندمجة مع برنامج   لتنمية وتطوير  الموارد البشرية الصحية... 
تقديم في الأسئلة
إن السؤال الأول الذي يتبادر إلى الذهن في  سياق المتابعة الموضوعية ، هو: هل يمكن أن نتحدث عن إمكانيات تصميم برنامج لتنمية الموارد البشرية الصحية، ضمن إطار الفشل المتكرر تاريخيا لسياسة برامج التنمية الصحية ؟ علما أن هناك فرقا من حيث الرؤية والفعل  en terme de vision et d›actions بين سياسات البرامج والبرنامج السياسي للتنمية الصحية ...
كل البرامج التي تم تطبيقها أو تجريبها  أو فرضها  في القطاع الصحي الوطني بعد سنة 1959، ( سنة المناظرة الوطنية الأولى حول الصحة ) والى حدود ما سمي ببرنامج العمل الصحي 2008 - 2012 ،المهيأ من طرف الحكومة السابقة . وصولا إلى عملية تهريب المناظرة الوطنية الثانية حول الصحة من خارج كل آليات التشاور والتوافق حول النموذج الصحي الوطني مع الحكومة الحالية . برامج تكللت بالفشل الشامل والموثق بالأرقام والإحصائيات و المؤشرات الموضوعية لقياس النتائج . والمعبر عنها في مختلف التقارير الرسمية أو المدنية أو الدولية. وآخرها مؤشرات إعادة ترتيب المغرب نحو الأسفل في التقرير الدولي حول التنمية البشرية لسنة 2011 ....
تقديم في الاختلالات 
يتركز الفشل الأول للمنظومة الصحية بين سنة 1960 و 1980، عند تطبيقها لبرنامج التطبيب الشامل للمنظومة الصحية ،medicalisation de la santeéla المفروض في إطار التبعية  للنموذج الفرنسي ، سيتضح مع بداية عقد الثمانينات من جهة أن تأثيرات نموذج تطبيب المجتمع محدود جدا في تحسين وتطوير مؤشرات الصحة العامة  . من جهة ثانية، عدم ملاءمته للحالة  والأوضاع الصحية والوبائية للساكنة . ومن جهة ثالثة، تم التركيز على أنه نموذج مكلف بشكل كبير وتأثيراته متزايدة وسلبية  على التوازنات  المالية للدولة   
كما يتجسد الفشل الثاني للمنظومة الصحية بين سنة 1980 و 1995 ، عند استرادها لبرنامج الخدمات الصحية الأساسية  SSB  والذي تم تنفيذه في إطار التبعية لتوصيات المناظرة الدولية حول الصحة المنعقدة بالمااتا سنة 1978 . بحيث سيتضح مع بداية  السنوات الأولى لعقد الثمانينات ، من جهة إن  نموذج الخدمات الصحية الأساسية  كإنتاج لخدمات وقائية ، وكإنتاج للنصائح والسلوكات التربوية،  يندرج  موضوعيا و شرط أساسي لتطبيق برنامج التقويم الهيكلي ، باعتباره برنامجا غير مكلف ماليا، ويمكن من  تفعيل عناصر التقشف الصحي.ومن جهة ثانية، سيتم بلورة دراسات تقييمية، تشير في خلاصاتها إلى أنه لا يمكن تحقيق أهداف الخدمات الصحية الأساسية ،وتحسين مؤشرات الصحة العامة، ضمن توجهات التقشف الاجتماعي، وتحرير الدولة من مسؤوليتها في بناء الاقتصاد الاجتماعي. ومن جهة ثالثة، فنظام الخدمات الصحية الأساسية ،كتوجه مركزي للسياسة الصحية، عطل الاستثمار العمومي في البنية الاستشفائية والعلاجية ،تحت ضغط برنامج التقويم الهيكلي .في الوقت الذي تشير فيه المعطيات  إلى وجود  85%   من التحمل المرضي والوبائي  مزدوج ،يتوزع بين الأمراض المتنقلة والأمراض غير المتنقلة ...
أما عناصر الفشل الثالث لسياسة البرامج الصحية، فهو نتيجة  لتكرار الأخطاء في التقدير وفي الفعل . des erreurs de vision et d›action encadree par la politique de programme  ففشل التطبيق التبعي لبرنامج التطبيب الشامل  في المرحلة الأولى. وفشل  استيراد برنامج الوقاية الشاملة في المرحلة الثانية ،ادخل  المنظومة الصحية الوطنية في  نفق سياسي مقفل، بحكم النظرة التقنية والانتقائية والتبعية المفرطة لبرامج صحية برانية غير ملائمة.... 
ففي الوقت الذي  كان فيه الجميع ينتظر مراجعة جذرية للفشل المتكرر لسياسة البرامج الصحية . والانتقال إلى وضع الأسس لتصميم برنامج سياسي للتنمية الصحية . سيتم في هذه المرحلة ترحيل الإشكالية الصحية ،من برنامج التطبيب و برنامج الوقاية،  إلى  برنامج  التمويل  الصحي programme de la financiarisation  de la santeé  ، والذي انطلق نظريا مع بداية السنوات الأولى لعقد التسعينات. وهو البرنامج  التوجيهي المستمر إلى اليوم ،من خلال الإشارة أولا  إلى أن الصحة مكلفة ماليا وبالتالي ضرورة البحث عن آليات لشراء الخدمات الصحية العمومية. والإشارة ثانيا إلى أن الدولة مدبر سيئ للمنظومة الصحية وبالتالي ضرورة البحث عن آليات المدبر الجيد، عبر إمكانية ملائمة التدبير المفوض   Gestion deélegueé، او منهجية تكليف الغير l›externalisation  او صيغ مشروع المؤسسة الصحية  ،un service public payant  - projet d›éetablissement  او البحث عن علاقات  الشراكة بين العام والخاص الصحي . وثالثا  اتباع منهجية تدرجية لإخضاع  المنظومة الصحية لمنطق السوق الصحي وتحويلها  إلى سلعة ،والذهاب بعيدا في اختيارات خوصصة المنظومة والخدمات الصحية والتكوينية . وتكليف الدولة بالدور الاستراتيجي والتوجيهي ، وتحريرها  من دور إنتاج وتقديم الخدمات الصحية ،ضمن أوضاع اقتصادية واجتماعية كارثية، وانهيار كامل لقدرة الطبقات الشعبية والمتوسطة على استهلاك أو ولوج الخدمات الصحية، بسبب كلفتها العالية وتكريسها كخدمة حسب الإمكانيات المالية وليس حسب الحاجيات الصحية 
تقديم في النتائج 
إن الأسباب العميقة للفشل المتكرر والنسقي لسياسة البرامج الصحية مند سنة 1959 والى اليوم، تعود إلى طبيعة البنية السياسية المتحكمة في تصميمها وتنفيذها . والتي  انتقلت في المرحلة الأولى من التبعية للنموذج الصحي الفرنسي، عبر  تطبيق برنامج تطبيب المجتمع، إلى مرحلة الاستيراد نموذج مؤتمر المااتا،عبر تطبيق برنامج الخدمات الصحية الأساسية .وصولا إلى المرحلة تفيد توصيات تقرير البنك الدولي الصادر سنة 1993 حول الاستثمار الصحي investir dans la santeé،من خلال أجرأة  برنامج السوق الصحي . وفي كل هذه المراحل  سجلت المنظومة الصحية تراكما تاريخيا  لاختلالات بنيوية، تجسدت على لأقل في  ست نتائج للتخلف  والتأخر الصحي: 
التأخر الأول  - صحة غالية جداً ( trop cher ) من حيث إن الولوج السوسيو - اقتصادي للخدمات الصحية أصبح صعبا على مستوى متطلباته المالية ،حتى بالنسبة للفئات التي لها تغطية صحية إلى درجة أصبحت المسألة الصحية عنصرا من عناصر الهشاشة والتفقير،  
التأخر الثاني - مؤسسات  بعيدة جداً ( treselion ) من حيث إن الوصول إلى المؤسسات الصحية متعب ومكلف بسبب التوزيع المجالي غير المتكافئ ، والتمركز المفرط.بالإضافة إلى الصعوبات الولوجية  الجغرافية والمناخية وخصوصا بالنسبة للعالم القروي 
التأخر الثالث - تغطية ضعيفة جداً ( très faible )  من حيث إن الحماية الاجتماعية الشاملة للصحة محدودة ،وغير مؤثرة في  تقليص الأداء المباشر للأسر ،وغير فاعلة في مجال الكلفة الإجمالية للتكفل الصحي بالحالات المرضية بحكم الفرق الكبير بين الكلفة الواقعية والكلفة المسترجعة من أنظمة التامين  
التأخر الرابع - تكفل بطيء جداً ( tres elent ) من حيث إن التكفل الصحي أو الطبي  التشخيصي أو استعجالي أو الاستشفائي،يتمتع باختلالات  هيكلية مستديمة بشرية وتنظيمية وتقنية وتوجيهية خطيرة، تؤثر بشكل مباشر في ارتفاع نسبة الإماتة والوفاة المبكرة بالمؤسسات الصحية 
التأخر الخامس - تثمين نادر جداً ( tres rare ) من حيث إن الاهتمام بالموارد البشرية وتنميتها وتفعيل عناصر الانتماء،  والاستجابة لحاجياتها المهنية والاجتماعية والتنظيمية، غائبة كإستراتيجية. وخاضعة لآليات النزاع والاحتجاج  
التأخر السادس - حكامة غائبة جداً ( trop absente ) من حيث إن مؤسسات التشاور والتداول المنظم والدائم والمؤسس  بين  جميع الأطراف الحكومية والاجتماعية والمدنية والعلمية والتكوينية  والاقتصادية والتأمينية المتصلة بالمنظومة الصحية منعدمة او انتقائية  او موسمية في أغلب الأحيان    
تقديم في أسئلة الموارد البشرية 
إن الطبيعة السياسية لنتائج الفشل المتكرر لسياسات البرامج الصحية ،أثرت بشكل مباشر وتراكمي للفشل الكبير في تدبير الموارد البشرية بالمنظومة الصحية . و حتى لا ندخل في عرض مظاهر الخصاص، او الخريطة الديموغرافية للمهنيين  وفئاتها  وتوزيعها الجغرافي ،او مقارنتها بالدول المشابهة ،او مطابقتها لعدد السكان .... فتكفي الإشارة ،إلى أن العدد الإجمالي للمواطنين خلال العقود الخمسة الأخيرة ،تضاعف ثلاثة مرات . مع العلم انه خلال نفس الفترة ،لم تتمكن المنظومة الصحية من مضاعفة العدد الإجمالي للمهنيين، حتى لا نقول مضاعفتهم ثلاثة مرات. فالحاجة اليوم فقط بالنسبة لمهن التمريض في المجال الصحي  و ألاستشفائي، تقدر بأزيد من 60 ألف ممرض وممرضة، في مختلف التخصصات الكلاسيكية والمستحدثة .مع الإشارة أن العدد الإجمالي الممرضين والممرضات بالمغرب ،لا يتجاوز حاليا 25 ألفا .ولهذا السبب صنفت منظمة الصحة العالمية المغرب ،من بين 57 دولة الأكثر ضعفا في مجال الموارد البشرية الصحية .الشيءالذي يفسر مرة أخرى الفشل الكبير والفاضح لبرامج التأهيل والتكوين في مختلف التخصصات الطبية والتمريضية والإدارية .مما ينعكس بشكل مباشر ،ويفسر بشكل واضح ،ندرة وصعوبات الاستجابة للحاجيات الصحية للمواطنين 
مقدمة في البدائل  
إن ضرورة صميم  برنامج سياسي لتنمية الموارد البشرية الصحية ،يتأسس في تقديرنا على مبادئ توجيهية أهمها....   
أولا  العمل على مصالحة المواطنين مع منظومتهم الصحية ،من خلال تصميم برنامج سياسي للتنمية الصحية، يقوم على مبدأ الحق في الصحة ،والمواطنة الصحية ،والمريض كانسان  .  والابتعاد عن مقاربات توزيع أو تصنيف  الخدمات الصحية حسب الإمكانيات ،و التخلي عن المقاربة التقنية في التعامل مع المريض كمرض  ، في أفق أنسنة المنظومة الصحية .le programme politique de la santé doit cible le malade et pas seulement la  ( maladie 
وثانيا العمل على مصالحة المنظومة الصحية مع مهنيي الصحة ،من خلال تصميم برنامج  مندمج لتنمية الموارد البشرية كما ونوعا، تشتغل  على الحقوق المشروعة والخاصة للمهنيين ،كمقاربة لإعادة تصميم  الإنتاجية والمردودية ومدة العمل والعلاقات القانونية والتنظيمية والتواصلية ،وتنمية عناصر الاعتراف والتثمين والانتماء. وليس فقط كمقاربة تقوم على تأكيد الواجبات وتغييب الحقوق  développement  un programme  de RH conçu sur les droits et pas seulement sur les devoirs   
ويمكن ترجمة هده المبادئ التوجيهية أولا في إعادة صياغة جذرية لسياسة البرامج الصحية، والانتقال بها إلى برنامج سياسي للتنمية الصحية ،يقوم على مفهوم الحكامة الشاملة .وثانيا اعتماد مفهوم الجهوية الصحية الموسعة والمتقدمة، تقوم على مفهوم الولوجيات القريبة la proximité de l›accès. وثالثا التأكيد على العمق الاجتماعي للخدمات الصحية ،من خلال الإدماج المنظم بين  السياسة الصحية والسياسة الاجتماعية ( مغرب العدالة الاجتماعية والصحية ) ،يقوم على مفهوم الحق في الصحة كخدمات تستهدف الحاجيات وليس الإمكانيات . ورابعا تثمين الموارد البشرية اجتماعيا ومهنيا ،وتقوية حس الانتماء يقوم على مفهوم الوظيفة العمومية الصحية وعلى برنامج شامل للأعمال الاجتماعية 
مقدمات في البرنامج 
ان تطوير الموارد البشرية الصحية ،يجب أن تندرج ضمن منظور للحركية الكاملة والمنظمة للمنظومة الصحية الوطنية ،بمشاركة فاعلة لكل الأطراف المتصلة وفق العناصر البرمجية التالية 
1. الإعداد الجيد وتنظيم الندوة الوطنية الثانية للصحة .( الندوة الأولى عقدت سنة 1959) تنطلق من الملتقيات الجهوية الصحية وتنتهي بالندوة الوطنية، تستهدف التشاور والتداول والحوار والتفاوض القبلي لتقديم البرنامج السياسي للصحة. يقوم على مبادئ الديمقراطية والحكامة وحقوق الإنسان والعدالة الاجتماعية والحق في الصحة 
2. تصميم ميثاق وطني للصحة ،يحدد القيم والمبادئ المؤطرة للنموذج الصحي الوطني .يقوم على المساواة والتضامن والجودة والأمان والملائمة والقرب والنزاهة والشفافية والمسؤولية والمحاسبة والشراكة والحكامة والتثمين 
3. تنزيل السياسة الصحية والميثاق الوطني في مشروع قانون حول الصحة un projet de loi relatif à la politique de la santé بهدف  إخراج المسالة الصحية من مساحة التداول التقني، إلى مساحة التداول والدينامية السياسية والعمومية الدائمة ،عبر إشراك المؤسسات التشريعية وتامين المسؤولية التنفيذية للحكومة والسلطات العمومية والمؤسسات المدنية والاجتماعية  
4. اعتبار مشروع الحماية الاجتماعية والصحية الشاملة ،احد الأعمدة الأساسية لإعادة بناء  مفهوم المغرب الاجتماعي   وتفعيل سياسي للديمقراطية الاجتماعية من خلال تحديده كولوج فعلي للخدمات الصحية  définie comme un accès effectif à des soin de santé مقبول اقتصاديا وبخدمات متساوية وبتكفل مالي  وتحمل تضامني للمخاطر وبقدرة على الوصول الجغرافي والمجالي وبمسؤولية قوية للسلطات العمومية وبنظام هيكلي  تدبيري موحد 
5. العمل على احداث المجلس الوطني الاستشاري للصحة  Conseil national consultatif de la santé - CNCS يمتد إلى مجالس جهوية استشارية للصحة  CRCS بهدف تطوير ومأسسة وظيفة  التداول والتشاور والحوار الصحي بشكل مستديم وإصدار التقرير السنوي والتقارير الجهوية حول الحالة الصحية مؤطرة بقوية اقتراحيه تمكن من تنشيط القرارات السياسية الصحية. Une force de proposition qui anime la décision politique
6. إعادة الاعتبار المهني والاجتماعي والقانوني والتنظيمي للموارد البشرية الصحية من خلال الاعتراف بخصوصية القطاع والمهن الصحية تتم عبر مراجعة جذرية للنظام الأساسي العام للوظيفة العمومية وتصميم مشروع للوظيفة العمومية الصحية 
7. مراجعة عميقة للنظام المرجعي للوظائف والكفاءات REC بالمنظومة الصحية العمومية في اتجاه إعادة تركيب التوازن الضروري بين العائلات المهنية والمهن الصحية وأحداث مرصد للوظائف والكفاءات الصحية وإعادة تركيب الخريطة الصحية بالعلاقة مع متطلبات خريطة التدبير التوقعي للموارد البشرية وتشكيل بنيات إدارية لتدبير النظام المعلوماتي للمعلومات  l›informatisation de l›information المتعلقة بتدبير الحياة المهنية والوظيفية  للموظفين مع تطبيقات جهوية 
8. إعادة تنظيم جدري لمؤسسات التكوين بالمنظومة الصحية عبر إدماج نظام ( أمد - LMD ) وإلحاقها بالنظام الجامعي وتحويل معاهد التكوين في الميدان الصحي IFCS إلى معاهد العلوم الصحية ISS والمعهد الوطني للإدارة الصحية. INAS  إلى المعهد العالي للصحة العمومية ISSP مع ضرورة فتح مسالك تكوينية تخصصية في مجال التطبيب والتمريض والتدبير  والإدارة الصحية و العمل على ترسيم الملتقي السنوي حول موضوع محدد  للموارد البشرية الصحية 
9. إعادة تفكير  وإدماج نظام التعويضات الخاصة بالمنظومة الصحية ضمن منظور العلاقة بين مدة العمل القانوني ومدة العمل الإضافي وخصوصا منها التعويض عن المداومة والحراسة الإلزامية والتجول .... تتأسس على نسب محددة بالعلاقة مع منظومة الأجور الخاصة بالمهن الصحية مع ضرورة اجراء دراسات دقيقة حول صعوبة المهن الصحية pénibilité du travail en Sante و الأخذ  بعين الاعتبار صعوبة المهن الصحية بالعلاقة مع المراجعة المرتقبة للسن القانوني للتقاعد وأحداث لجنة وطنية واللجان الجهوية للصحة والسلامة المهنية والوقاية من المخاطر  يتوج عملها بإصدار التقرير الوطني حول الموضوع 
10. إقرار منهجية الحكامة في مجال المسؤولية على المستوى المناصب العليا والمندوبيات و المديريات الجهوية والمستشفيات والمصالح المركزية  بين جميع الأطر الصحية وعائلاتها المهنية تقوم على مبادئ المساواة والكفاءة وإعادة الاعتبار للمرأة الصحية من خلال إقرار منهجية النوع الاجتماعي والتمييز الإيجابي تشمل مختلف المستويات المهنية والاجتماعية والعائلية 
11. تصميم وإعداد سياسية  للتنمية  الاجتماعية و البشرية للمهنيين بالقطاع الصحي من خلال الإسراع بإخراج مؤسسة الأعمال الاجتماعية وإعداد حفل تكريم سنوي ووطني للمتقاعدين  وأحداث منحة المغادرة وبرنامج لتثمين الأعمال الناجحة الفردية أو الجماعية أو المؤسساتية مع تصميم برنامج قوي للتواصل الداخلي الأفقي والعمودي والمجالي 
12. التنظيم الدوري للحوار الاجتماعي القطاعي مع المجتمع النقابي ومأسسته على أرضية المسؤولية المشتركة والتعاقدات الموقعة  واللجان الدائمة للتحضير  و المتابعة واعتماد منهجية ورؤية استراتيجية  لتطوير المنظومة البشرية الصحية والتخلص تدريجيا من منهجية الرؤية الفئوية على المستوى النقابي وعلى مستوى الإدارة الصحية مع ضرورة تصميم برنامج للشراكات مع جمعيات المهن الصحية لتطوير المهنية و تفعيل عناصر التكامل  والالتقاء المهني بين وظائف وكفاءات المنظومة البشرية الصحية.