Professeur Hassan El Ghomari, endocrinologue:

Si la glycémie est inférieure à 0,60 gramme ou, à l'inverse, supérieure à 3 grammes, il faut interrompre le jeûne Grâce aux médias, beaucoup de diabétiques consultent avant le mois du jeûne

A l'occasion du Ramadan, depuis une dizaine d'années et suite notamment à la création de la Fondation Ramadan et diabète, des actions de sensibilisation sont enclenchées pour les diabétiques avec des recommandations pour la pratique du jeûne du mois sacré. Le Ramadan étant au Maroc une grande fête religieuse, sociale et familiale, bon nombre de diabétiques tiennent à s'y conformer contre les prescriptions médicales. Dans l'entretien suivant, le Pr Hassan El Ghomari, endocrinologue diabétologue au CHU Ibn Rochd à Casablanca, nous permet un tour d'horizon sur la pratique du jeûne par les diabétiques avec les recommandations.
L'Opinion: On parle souvent de diabète et
Ramadan de manière générale mais qu'en est-il de la réalité ? Est-ce qu'il y a des études effectuées pour connaitre le vécu des
diabétiques pendant le mois du jeûne au Maroc ?
Pr Hassan El Ghomari: En fait, il n'y a pas d'études scientifiques à proprement parler parce que le Ramadan c'est très particulier avec une variabilité dans la période du jeûne. Le mois lunaire tourne de sorte que si on effectue une étude sur un Ramadan qui intervient en juillet on ne peut pas extrapoler pour un Ramadan intervenant au mois de décembre parce que la période du jeûne n'est pas la même, courte en hiver et longue en été. De plus, il y a la différence des conditions climatiques. D'autre part, sur le plan méthodologique, lorsqu'on veut effectuer une étude sur une population qui n'est pas comparable, on a des résultats qui sont discordants. Par exemple, un patient qui a vingt ans de diabète comparé à une personne qui a un diabète récent: ce sont des situations différentes parce que celui qui souffre de la maladie depuis vingt ans, est obligatoirement assujetti à des complications, son diabète ayant vieilli avec le temps, ses besoins sont donc différents. Du coup, on ne peut donner les mêmes prescriptions à quelqu'un dont le diabète est ancien et un autre dont le diabète vient de se déclencher. C'est pour ces raisons que s'il y a des études, elles sont très disparates et ne peuvent constituer des bases pour des conclusions.
En réalité, on ne réalise pas d'études stricto sensu sur le jeûne de diabétiques au mois de Ramadan pour une question d'éthique aussi.
L'Opinion: Faute d'études, que reste-t-il
comme moyen pour cerner le vécu des patients diabétiques ?
Pr Hassan El Ghomari: Souvent il y a des études épidémiologiques, ce qu'on appelle des études observationnelles découlant de l'activité quotidienne des praticiens.
L'Opinion: Quelles données peut-on en tirer sur le diabète et le jeûne au Maroc ?
Pr Hassan El Ghomari: D'abord il faut noter que le nombre des études épidémiologiques réalisées à ce jour sur le diabète et jeûne au mois de Ramadan est assez important. Il s'agit dans ces études de connaitre les patients diabétiques qui jeûnent et savoir combien d'épisodes d'hypoglycémie et d'hyperglycémie ils subissent pendant ce mois.
Il s'agit ensuite de voir, après la période du Ramadan, quel a été l'impact du jeûne sur l'équilibre glycémique d'une part et sur éventuellement l'apparition ou l'aggravation de complications existantes. D'une façon générale, toutes ces études observationnelles ont montré qu'il y a un peu plus d'hypoglycémie chez les personnes diabétiques qui jeûnent mais surtout un peu plus d'hyperglycémie le soir après le ftour du fait que la plupart des malades qui jeûnent ne respectent pas les mesures diététiques pendant la rupture du jeûne. Et donc finalement ils déséquilibrent leur diabète le soir.
L'indice de comparaison au niveau du diabétique ce n'est pas en soi la glycémie, c'est pour voir s'il y a une baisse ou une augmentation. Mais sur l'hémoglobine glycosylée qui est un paramètre qui nous donne une idée sur l'équilibre glycémique à un moment donné, il n'y a pas de modification très importante car la période du jeûne est une période très courte en fait.
Ce qu'on a remarqué souvent c'est soit que les malades ont une modification de leur métabolisme de lipides, ils ont un peu plus de triglycérie à la fin de la période du jeûne, soit ils ont un dysfonctionnement rénal avec une tendance à une insuffisance rénale fonctionnelle qui est réversible. Ce problème de dysfonctionnement est dû à une sous consommation d'eau avec des malades qui se déshydratent et cassent un peu leur fonction rénale. Les personnes âgées sont davantage touchées car ayant tendance à consommer moins d'eau.
Pour synthétiser, je dirais que ces études observationnelles permettent de voir deux paramètres essentiels : un peu plus d'hypoglycémie, surtout un déséquilibre de glycémie le soir et, à la fin du Ramadan, une augmentation d'un paramètre lipidique qu'on appelle les triglycérides et un peu plus d'insuffisance rénale fonctionnelle mais qui est heureusement réversible. Par contre, cette insuffisance rénale fonctionnelle au cas où elle intervient chez un patient fragilisé au niveau des fonctions rénales peut entraîner l'aggravation de cette affection.
Il ressort de ce qui précède que ces études observationnelles quoiqu'elles n'aient pas réellement de valeur scientifique, permettent toutefois d'avoir des indicateurs très utiles pour élaborer des recommandations.
C'est justement à partir de ces constats qu'une grande réunion avait été organisée il y a une dizaine d'années par la Fondation Ramadan et Diabète qui a mis au point le premier consensus international sur le diabète et le Ramadan. Cette assemblée internationale pluridisciplinaire avait réuni des théologiens et des experts scientifiques du monde musulman et il en est résulté des recommandations qui restent aujourd'hui plus ou moins les mêmes sur plusieurs plans.
L'Opinion: Pouvez-vous rappeler l'essentiel
de ces recommandations ?
Pr Hassan El Ghomari: D'abord au niveau éducationnel, il est indiqué qu'il faut inciter le malade à consulter avant le mois de Ramadan pour qu'il fasse une mise au point sur son état de santé avant de décider de jeûner en se conformant aux prescriptions médicales. Après cet avis à la veille du mois du jeûne on classe les malades. Il y a ceux qui sont sous régime diététique, dont l'état ne nécessite pas de prise de médicaments et qui ne souffrent pas de complications. Ces patients peuvent jeûner à condition de respecter les règles diététiques à la rupture du jeûne.
Il y a les patients qui sont sous médication et qui ont moins d'hypoglycémie du fait qu'il y a des médicaments administrés par voie orale qui donnent des hypoglycémies importantes et d'autres beaucoup moins. Les malades qui utilisent ces médicaments peuvent jeûner à condition de réduire leurs doses médicamenteuses. Dans le temps, il n'y avait pour les malades sous insuline que l'insuline d'origine humaine, il leur était formellement interdit de jeûner. Maintenant avec le temps, il y a eu l'apparition d'autres insulines avec un mode d'action plus rapide, une sécurité meilleure et moins de risque d'hypoglycémie. Des essais ont été effectués avec ces insulines et il en résulte que, sous réserve d'un contrôle stricte de la glycémie, les patients peuvent jeûner.
Jusqu'à présent, nous parlons bien entendu du diabète type 2, pas du type 1 où le patient ne jeûne pas du fait qu'il a besoin d'insuline plusieurs fois par jour.
Dans les recommandations, il est indiqué clairement que les catégories de personnes qui ne doivent pas jeûner sont: les personnes âgées, les femmes enceintes, les malades qui ont des complications rénales ou des problèmes rétiniens ou encore des troubles neurologiques, de même des malades ayant eu des antécédents de complications cardiovasculaires, infarctus du myocarde, un accident vasculaire, qui ont eu déjà des amputations ou des problèmes de membres inférieurs.
Par contre, les malades qui peuvent jeûner sont incités à s'astreindre à une auto-surveillance s'ils en ont la possibilité. Si la glycémie est inférieure à 0,60 gramme ou, à l'inverse, supérieure à 3 grammes, il faut interrompre le jeûne.
L'Opinion: Pourquoi le jeûne doit-il être impérativement interrompu ?
Pr Hassan El Ghomari: On sait pour le cas de l'hypoglycémie que le glucose est le seul substrat énergétique des cellules du cerveau. S'il y a diminution de glucose, les cellules du cerveau ne vont plus pouvoir se nourrir et donc elles vont souffrir. Avec la souffrance neuronale il y a le risque de coma et de séquelles neurologiques irréversibles ce qui est plus grave. On peut même convulser. D'où le fait qu'il ne faut pas prendre de risque. L'hypoglycémie c'est quelque chose de grave, elle peut être même mortelle si elle n'est pas reconnue, si elle est négligée.
L'Opinion: Quels sont donc les signes d'hypoglycémie dont il faudrait tenir compte?
Pr Hassan El Ghomari: Elle est suspectée devant des frissons, des sueurs froides, des maux de tête extrêmes, les coups de barre, les fringales. Chaque fois que le malade est devant ces signes, il doit procéder à un contrôle s'il a la possibilité de le faire. Tout signe anormal qui survient chez un diabétique est considéré comme hypoglycémie jusqu'à preuve du contraire.
L'Opinion: On estime que 50 millions de musulmans diabétiques dans le monde pratiquent le jeûne contre les prescriptions médicales. Est-ce qu'il y a une estimation pour le Maroc ?
Pr Hassan El Ghomari: Nous n'avons pas de chiffre mais généralement on estime qu'ils doivent constituer 20% des diabétiques, des patients qui, malgré la prescription formelle du médecin traitant, jeûnent à leur risques et périls d'où des accidents parfois graves.
L'Opinion: On parle du diabète comme une maladie silencieuse et de personnes atteintes qui l'ignorent. Y a-t-il une estimation de ces malades qui vivent avec la maladie sans savoir qu'ils en sont atteints ?
Pr Hassan El Ghomari: En partant des estimations mondiales on sait que quand nous avons par exemple au Maroc un million et demi de diabétiques diagnostiqués, il faut s'attendre à avoir 1 millions et demi de diabétiques qui s'ignorent. Il y a donc autant de diabétiques diagnostiqués que de diabétiques qui s'ignorent.
C'est pourquoi il y a des mesures de prévention. Ainsi dans les recommandations internationales de l'OMS au-delà de 40 ans en cas de surpoids, au cas où l'on a un parent diabétique, en cas de tension artérielle et si l'on a un problème de lipides, il faut faire le bilan d'analyse une fois par an ou une fois tous les deux ans.
L'Opinion: L'activité des services de soins se ressent-elle à l'occasion du mois
de Ramadan pour les patients diabétiques?
Pr Hassan El Ghomari: C'est certain. Grâce à l'information qui circule dans les médias, les gens sont informés et consultent de plus en plus avant le mois du jeûne. Dans les cabinets médicaux privés et les hôpitaux, on constate que la demande est importante à l'approche du mois de Ramadan. Les gens viennent se renseigner sur leur état de santé.
D'autre part, par rapport à quelques années précédentes, on fait chaque année deux constats. D'abord on voit beaucoup de décompensation. Il s'agit de diabétiques nouvellement diagnostiqués qui présentaient un état de pré-diabète. Cela s'explique par le fait que l'alimentation au Ramadan est très riche en glucides. On a un pré-diabète mais on l'ignore, le diabète étant une affection asymptomatique. Comme on ne procède pas à un bilan on peut avoir un gramme et demi de sucre dans le sang à deux grammes et ne rien ressentir. Mais pendant les premiers jours du Ramadan et compte tenu du fait que l'alimentation est tellement riche en sucre et en gras, le patient décompense son diabète. Dans les premiers jours ou pendant les deux premières semaines du Ramadan, on voit des diabétiques récents qui viennent consulter parce qu'ils commencent à uriner plus souvent et sont affecté de polydipsie qui est une grande soif brutale, quelque chose d'inhabituel et de tellement fort qu'on arrive difficilement à terminer la journée du jeûne. Sinon le patient peut être affecté d'acidocétose, une complication aiguë du diabète : la glycémie augmente d'un cran, le corps commence à utiliser ses acides gras et à avoir des douleurs abdominales et parfois cela peut être un motif de consultation.
L'Opinion: Souvent on insiste sur le sport comme une espèce de panacée contre le diabète.
Que dire du rapport sport et diabète pendant le mois du jeûne ?
Pr Hassan El Ghomari: Le sport fait partie du traitement du diabète parce qu'il entraîne la sensibilité musculaire à l'insuline, c'est-à-dire que les cellules vont grâce au sport devenir plus sensibles à l'insuline et consommer du glucose. La pratique du sport contribue donc à diminuer le taux de glycémie. Il est évident qu'il s'agit ici des gens qui sont déjà habitués à pratiquer le sport. Mais lorsqu'on jeûne, les apports en glycémie sont réduits pendant la journée. En se livrant à des exercices sportifs pendant la journée, on augmente par conséquent le risque d'hypoglycémie. Il est donc déconseillé de se livrer aux exercices sportifs durant la journée. Beaucoup de gens croient bien faire en pratiquant leur sport favoris quelques moments avant la rupture du jeûne.
S'il est certes bon de maintenir le sport, il ne faut le pratiquer qu'après le ftour. L'horaire recommandé pour l'exercice du sport c'est deux heures après le ftour, soit après les prières des tarawih. La pratique du sport pendant la journée, je le répète, est médicalement déconseillée pour le jeûneur.
En matière de Ramadan on insiste toujours sur la notion d'équilibre.