Par Dr Lamia OUZREN 3ème et dernière partie « Je souhaite que la santé soit enfin considérée non plus comme une bénédiction que l'on espère mais comme un droit de l'homme pour lequel on se bat. » Kofi Annan, ancien secrétaire général de l'ONU Le droit de la santé se base sur quatre piliers : Disponibilité: Il doit exister suffisamment d' installations, de biens et de services ainsi que des programmes fonctionnels en matière de santé publique et de soins de santé. Accessibilité : Les installations, biens et services en matière de santé doivent être accessibles à toute personne relevant de la juridiction de l'Etat partie. L'accessibilité comporte quatre dimensions qui se recoupent mutuellement : * non-discrimination o accessibilité physique o accessibilité économique (abordabilité) o accessibilité de l'information Acceptabilité : Les installations, biens et services en matière de santé doivent être respectueux de l'éthique médicale, appropriés sur le plan culturel et réceptif aux exigences spécifiques liées au sexe et aux différents stades de la vie. Qualité : Les installations, biens et services en matière de santé doivent également être scientifiquement et médicalement appropriés et de bonne qualité. 1. Le droit à la santé dans le contexte marocain : 1. Les sources du droit à la santé : 1. La constitution marocaine : L'article 31 : L'Etat, les établissements publics et les collectivités territoriales Œuvrent à la mobilisation de tous les moyens à disposition pour faciliter l'égal accès des citoyennes et des citoyens aux conditions leur permettant de jouir des droits : * aux soins de santé, * à la protection sociale, à la couverture médicale et à la solidarité mutualiste ou organisée par l'Etat, L'article 161: Le Conseil national des droits de l'Homme est une institution nationale pluraliste et indépendante, chargée de connaître de toutes les questions relatives à la défense et à la protection des droits de l'Homme et des libertés, à la garantie de leur plein exercice et à leur promotion, ainsi qu'à la préservation de la dignité, des droits et des libertés individuelles et collectives des citoyennes et citoyens, et ce, dans le strict respect des référentiels nationaux et universels en la matière. 1. Les sources législatives de droit à la santé : 2. le projet de loi cadre no 34-09 relative au système de santé et à l'offre de soins. L'article 8 : La population a le droit d'être informée sur les risques liés à la santé et sur les comportements à adopter pour les prévenir. ̈ L'article 9 : Toute personne n'a droit à la protection de sa santé et à l'accès aux soins de santé disponibles. Dans toute action de santé, tout individu a droit au respect de sa personne, de son intégrité physique et de sa dignité. 1. Les sources réglementaires : 2. Le décret N° 2-03-402 du 20rejeb 1424 (17 octobre 2003) est pris pour l'application des dispositions de la loi N° 65-00, qui institue le système de couverture médicale de base comprenant l'assurance maladie obligatoire (AMO) et le régime d'assistance médicale (RAMED). 3. En ce qui concerne les arrêtés ; on peut citer celui du ministère de la santé n 465-11du 23 rejeb 1431(6 juillet 2010) portant règlement intérieur des hôpitaux. 4. L'article 91 relative aux devoirs à l'égard des patients. Les textes de réglementation relatifs à la protection de la santé : * Catégories particulières de personnes: * aveugles et déficients visuels (loi N° 5-81) * personnes handicapées (loi N° 7-92), * enfants abandonnés (loi N° 1-93) * pupilles de la nation (loi N° 33-97) * malades mentaux (dahir de 1959) o Les sources jurisprudentielles du droit à la santé : Manque d'information des populations sur leurs droits, absence de ressources juridiques et matérielles et accès difficile à la justice en ce qui concerne particulièrement les pauvres, les démunis et les exclus. C'est ce qui peut expliquer l'apport dérisoire de la jurisprudence. 1. Valeurs religieuses : L'Islam comme référence spirituelle, culturelle et dans les comportements a consacré les droits de l'homme en général et le droit à la santé en particulier. Pour l'Islam, l'homme est un capital fondamental. Il bénéficie de tous les droits généraux et spécifiques, notamment le droit à la santé à travers les référentiels coraniques et hadithiques. L'Islam a reconnu à l'homme le droit à la santé individuelle et collective. La vie sacrée, respectée et protégée est un droit inaliénable de tout être humain. La valeur d'un seul être humain correspond à la valeur de l'humanité entière. 1. Discours royaux : «...le droit à la scolarité, à la santé, à l'alimentation, à l'habitat et à un environnement sain entre autres, constitue en effet, un aspect essentiel de la dignité de l'Homme...» Message Royal aux participants du 5ème atelier international des institutions nationales de promotion et de défense des droits de l'homme – 13 avril 2000 –. 1. Droit d'accès aux soins[1] : Les textes concernant cette section sont rares, bien que la dimension d'accès aux soins constitue le domaine le plus important mais aussi le plus controversé de l'action sanitaire. Les textes relevant de la section accès aux soins renferment principalement les dispositions réglementant l'accès aux établissements de santé publics (centres hospitaliers) et privés à but lucratif (cliniques et établissements assimilés et laboratoires d'analyses médicales) et non lucratif (ligue nationale de lutte contre les maladies cardio-vasculaires, fondation Cheikh Zayed et œuvres sociales mutualistes). L'accès aux soins étant tributaire de la condition économique et de la couverture financière, cette section inclut également les textes, relatifs à la sécurité sociale et à la mutualité, qui instituent l'obligation d'affiliation du personnel actif et retraité de l'Etat et des collectivités locales aux sociétés mutualistes. A cet égard, il faut mentionner le texte de loi portant code de la couverture médicale de base[2] qui non seulement constitue un instrument clé dans la réforme du financement de la santé au Maroc, mais reconnaît expressément le droit à la santé pour la première fois au Maroc, en termes plus explicites que ceux utilisés par la Loi suprême du pays. Dans son préambule, ce texte stipule : «...Concrétiser l'engagement de l'Etat, qui consacre le droit à la santé tel que prévu par les conventions internationales, la présente loi constitue le parachèvement de l'expérience du Maroc en matière de couverture médicale et consolide les droits acquis par les citoyens marocains bénéficiant d'une assurance maladie... ». Aussi, la concrétisation du droit à la santé par cette loi traduit-elle la détermination de l'Etat à promouvoir le secteur de la santé pour plus d'équité et d'égalité dans l'accès aux soins. A ces textes, il faut ajouter ceux accordant la gratuité des soins à certaines catégories de personnes : résistants, malades indigents, étrangers sous réserve de réciprocité, pupilles de la nation et malades mentaux placés sous surveillance médicale. En outre, plus récemment, dans le cadre du programme de la maternité sans risque, c'est un arrêté du Ministère de la Santé qui a réitéré le bénéfice de ce principe au profit des femmes qui accouchent dans les maisons d'accouchement et les maternités hospitalières du Ministère, ceci inclut la dispensation d'un séjour obligatoire de trois jours d'observation dans ces structures. Enfin et s'agissant de la fiscalité, la loi de finances 2001 a exonéré les actes médicaux et paramédicaux de la taxe sur la valeur ajoutée (TVA). A son tour, la loi de finances 2002 a étendu cette exonération aux prestations assurées par les cliniques et établissements assimilés ainsi que les laboratoires d'analyses médicales. Le but escompté par ces mesures fiscales est d'agir sur les prix des prestations dans le sens de la baisse et de favoriser, par voie de conséquence, l'accès aux soins au niveau du secteur privé. Ainsi, eu égard de ce qui précède, le droit positif marocain contient une série de textes juridiques dont l'agencement révèle, jusqu'à un certain degré, l'intégration du droit à la santé dans la politique publique. Cependant, pour des raisons citées ci-après, le dispositif législatif qui compose ce droit demeure insuffisant, segmentaire et par conséquent inachevé. Il n'exprime pas une politique nationale de santé et ne reflète pas l'existence d'un système national de santé. Les normes juridiques, datant en majorité de la période coloniale ou copiant celles des pays dits avancés, ne correspondent pas toujours à la réalité du pays et demeurent pour la plupart inapplicables ou désuètes, voire inadaptées en ce sens qu'elles sont uniformes pour tous les établissements sanitaires de même type ou ne tiennent pas compte du lieu d'implantation. De plus, elles n'encadrent pas la totalité des structures sanitaires publiques et les actions menées par les pouvoirs publics en faveur de la population. C'est en tout cas ce qui résulte du rapprochement de ce dispositif avec des domaines clé de l'action sanitaire curative et préventive. En l'occurrence et d'une part, des structures publiques du réseau hospitalier et celles du réseau ambulatoire des soins de santé de base ; et d'autre part, des programmes sanitaires préventifs et de soins de santé de base que le Ministère met en œuvre pour répondre aux besoins de l'ensemble de la population, notamment la plus défavorisée. Les réformes juridiques engagées depuis l'indépendance ont été non seulement timides et sectorielles mais souvent inadaptées au contexte économique et social. Les retouches opérées n'ont pas pu résoudre les aspects négatifs du système de santé, particulièrement les disparités entre les régions d'un côté, le milieu urbain et rural de l'autre. A titre d'exemple, le problème de la carte sanitaire en tant que support d'optimisation des ressources et facteur d'harmonisation d'offre de soins et des principales composantes publiques et privées du système de santé n'a pas vu le jour et son problème demeure le parent pauvre de toutes les réformes engagées. Par ailleurs, l'édification de la législation sanitaire est monopolisée par l'administration publique, le rôle du secteur privé dans ce domaine est quasi-absent. Ce monopole est accentué par un « centralisme administratif » de la gouvernance du système de santé que ce soit dans ce domaine ou celui de la planification des programmes d'action sanitaire. * Les dysfonctionnements et réalité liés aux droits à la santé au Maroc : * Difficultés d'accès aux soins de santé pour les plus démunis et pour la population en milieu rural, avec une distribution inégale de l'offre de soins sur l'ensemble du territoire et une inadéquation entre cette offre et la demande de soins pour certaines maladies notamment le diabète, le cancer, l'insuffisance rénale, les maladies cardiovasculaires et la santé mentale. * les populations pauvres sont totalement exclues de l'assurance médicale ; * l'accès aux soins de santé varie largement selon les niveaux de revenus : la plupart des pauvres utilisent les services publics, tandis que les plus aisés optent pour le secteur privé ; * la distance moyenne que doivent parcourir les ruraux pour se rendre à un centre public de santé est de 21 Km (31 Km pour des soins privés) contre 5 Km pour les citadins (11 Km pour le privé) * En milieu rural, pour se soigner, les pauvres optent principalement pour les dispensaires (36%). Cependant, 21% d'entre eux consultent des médecins privés, et 15% pour les hôpitaux publics ; * Le système public de santé est encore perçu par les populations nécessiteuses comme système de faible qualité. * La nouvelle donne : la Constitution de 2011[3] : La loi 65-00 de 2002 sur la couverture médicale de base affirmait dans son préambule que «la protection de la santé implique pour l'Etat, l'engagement d'assurer gratuitement les prestations de santé préventive à l'ensemble des citoyens à titre individuel et collectif, l'organisation d'une offre de soins de qualité répartie harmonieusement sur le territoire et de garantir l'accès aux soins à toutes les couches sociales de la population grâce à la prise en charge collective et solidaire des dépenses de santé… afin de concrétiser l'engagement de l'Etat, qui consacre le principe du droit à la santé». Neuf années plus tard, en 2011, la loi cadre 34-09 relative au système de santé et à l'offre de soins définissait avec plus de spécificité les principes de la responsabilité de l'Etat et les droits et devoirs de la population et des usagers. Elle traduisait ces principes en termes de responsabilités de l'Etat pour l'offre des soins, en termes de contenu et en termes schémas régionaux. Mais la reconnaissance suprême du droit à la santé relève de la Constitution de 2011 qui fournit une perspective très riche sur la responsabilité de l'Etat dans ce domaine. Elle affirme le droit fondamental à la vie (article 20) à la sécurité (article 21) et à l'intégrité physique et morale des personnes (article 22). Elle protège par la loi la famille (article 32), elle donne aux pouvoirs publics la responsabilité d'aider les jeunes à s'insérer dans la vie active (article 33) et à traiter et prévenir la vulnérabilité (article 34). L'article 31 de la constitution précise que «L'Etat, les établissements publics et les collectivités territoriales œuvrent à la mobilisation de tous les moyens disponibles pour faciliter l'égal accès des citoyennes et des citoyens aux conditions leur permettant de jouir du droit : aux soins de santé, à la protection sociale, à la couverture médicale et à la solidarité mutualiste ou organisée par l'Etat, ... à l'accès à l'eau et à un environnement sain, au développement durable.» L'article 34 indique que « Les pouvoirs publics élaborent et mettent en œuvre des politiques destinées aux personnes et aux catégories à besoins spécifiques. A cet effet, ils veillent notamment à : Traiter et prévenir la vulnérabilité de certaines catégories de femmes et de mères, des enfants et des personnes âgées, réhabiliter et intégrer dans la vie sociale et civile les handicapés physiques sensorimoteurs et mentaux et faciliter leur jouissance des droits et libertés reconnus à tous.» D'autre part, l'article 71 affirme que sont du domaine de la loi « les principes et règles du système de santé, les relations de travail, la sécurité sociale, les accidents de travail et les maladies professionnelles, et la création des établissements publics et de toute autre personne morale de droit public», tandis que l'article 154 confirme que «les services publics sont organisés sur la base de l'égal accès des citoyennes et citoyens, de la couverture équitable du territoire national et de la continuité des prestations» : «Ils sont soumis aux normes de qualité, de transparence, de reddition des comptes et de responsabilité, et sont régis par les principes et valeurs démocratiques consacrés par la Constitution». L'article 156 dit que ces «services publics sont à l'écoute de leurs usagers et assurent le suivi de leurs observations, propositions et doléances. Ils rendent compte de la gestion des deniers publics conformément à la législation en vigueur et sont soumis, à cet égard, aux obligations de contrôle et d'évaluation.» et selon l'article157 «une charte des services publics fixe l'ensemble des règles de bonne gouvernance relatives au fonctionnement des administrations publiques, des régions et des autres collectivités territoriales et des organismes publics.» Ainsi la Constitution reconnaît de façon explicite le droit à l'accès aux soins de santé et donc indirectement le droit à la santé. Elle agit, également à travers d'autres articles, sur un éventail très large de déterminants de la santé. Il est important de noter qu'elle donne également une feuille de route sur la façon dont les services de santé doivent être gouvernés : équité, recevabilité, transparence, écoute : des services au service du citoyen. La reconnaissance du droit à la santé pour tous les marocains, conséquence logique des revendications citoyennes liées au mouvement du printemps arabe, s'inscrit dans la continuité des réformes initiées par les pouvoirs publics à caractère sociales et économiques : la loi 65-00 sur la couverture médicale de base de 2002, l'initiative nationale du développent humain (l'INDH) lancée en 2005, la loi 34-09 relative au système de santé et à l'offre de soins de 2011, et en 2013, à la suite de la nouvelle constitution, la généralisation du RAMED, le régime d'assistance médicale. Conclusion Droit interdépendant par excellence, le droit à la santé nécessite des actions concertées pour sa réalisation, tant aux niveaux national qu'international. Ces actions devraient en priorité s'attaquer aux causes sociales, économiques et politiques des problèmes de santé. Le droit à la santé est le pilier du droit au développement. Tous les acteurs, à tous les niveaux, à savoir les gouvernements ainsi que la société civile, doivent se mobiliser pour la mise en œuvre du droit à la santé, car sans la santé, il n'y a pas de monde sain et aucune activité n'est possible. La santé est un droit fondamental et pas un privilège et l'éthique constitue des gardes fous qui assurent son respect et sa protection.
