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Il est paradoxal que les établissements de soins primaires ne bénéficient pas du financement du RAMED Les dépenses de santé selon le CESE : 6,2% du PIB, en-deça du minimum requis par l'OMS
Conseil Economique, Social et Environnemental vient de rendre public son rapport intitulé « Les soins de santé de base : Vers un accès équitable et généralisé ». Ce rapport a été élaboré dans le cadre d'une saisine, suite à une requête du Chef du Gouvernement, en date du 28 novembre 2012, afin qu'il « évalue la situation actuelle de l'accès des citoyennes et des citoyens aux prestations de soins de santé de base dans les milieux urbain et rural, en termes de qualité, de coût et de modalités de financement, et élabore des recommandations opérationnelles permettant d'étendre la couverture médicale dans notre pays dans la perspective d'une couverture universelle »1. Le rapport de CESE est constitué de 4 partie et de recommandations en formant la 5ème. La première partie aborde le concept de soins de santé de base et couverture médicale tandis que la seconde traite des caractéristiques de l'offre de soins de santé de base. La 3ème partie est consacrée à l'appréciation de l'accès à ces soins de santé de base La 4ème partie, dont nous présentons, ci-après, de larges extraits, est consacrée aux dépenses de santé et leur financement. Selon le rapport du CESE, les dépenses totales de santé au Maroc représentent ‘aujourd'hui) à peine 6,2% du PIB, soit un niveau inférieur à celui de la moyenne des 194 pays membres de l'OMS qui est de 6,5%, et en dessous du seuil de 6% considéré par l'OMS comme étant le minimum requis pour assurer des soins de santé de base. Elles sont aussi deux fois moindres qu'en Tunisie et six fois moindre qu'en Jordanie. De même, la dépense annuelle totale en santé par habitant, pour l'année 2012, était de l'ordre de 153 dollars américains au Maroc, alors qu'elle était de 302 dollars en moyenne dans les pays membres de l'OMS. Les dépenses du ministère de la Santé représentaient 4,1% des dépenses du budget général de l'état en 2012 alors que l'OMS recommande un taux de 9%. A titre de comparaison, la part budgétaire de la Santé à la même période était de 10,4% en Tunisie, 10,6% en Algérie, 11,6% au Sénégal, 12,8% en Turquie et 16,3% en Jordanie . Les dépenses de santé prioritairement supportées par les ménages Le financement des soins repose encore majoritairement sur le paiement direct par les ménages. La part des dépenses de santé directement prise en charge par les ménages s'élève à 53,6%, soit en moyenne 802 DH par an et par personne. Ces dépenses seraient certainement plus élevées, si l'on y rajoute les frais cachés, liés au transport et à l'hébergement (coûts sociaux).Dans ce cadre, la contribution demandée par les ESSB aux familles, en milieu rural notamment, pour l'achat de médicaments et de petit matériel et les frais de transports constituent parfois des obstacles à l'accès aux soins. Le financement direct de la santé par les ménages est le mode de financement que l'on retrouve généralement dans les pays pauvres ou à revenus intermédiaires. Or le paiement direct place souvent les ménages devant des dilemmes : payer pour des services de santé ou payer la nourriture ou l'éducation des enfants ? Pour l'OMS, « même s'il est relativement faible, tout type de paiement direct imposé aux particuliers peut les dissuader d'utiliser les services de santé ou pousser sous le seuil de pauvreté les personnes qui la côtoient déjà ». Ce n'est que lorsque le recours aux paiements directs chute à 15-20% des dépenses totales de santé que l'incidence financière n'est plus significative pour les ménages et que le taux d'appauvrissement atteint des niveaux négligeables. L'analyse des dépenses directes des ménages en matière de santé révèle que près de 48,6% de ces dépenses sont consacrées aux médicaments. Le paiement des cabinets médicaux et cliniques privés viennent en deuxième position avec 38,7% du montant global. Ces dépenses sont principalement effectuées auprès de cabinets privés. Les hôpitaux publics n'attirent que 4,4% des dépenses directes des ménages. Ces chiffres montrent que la majorité de la population solvable a recours aux structures de soins privées, réputées garantir une meilleure qualité des soins, de meilleures conditions d'accueil et d'hébergement, et plus grande disponibilité des équipements. Le recours au secteur privé s'explique fondamentalement par les difficultés auxquelles sont confrontées les structures publiques, sur ces différents volets. Régime de l'AMO : 51% des dépenses consacrées aux affections de longue durée Le régime de l'AMO accorde une place importante aux affections de longue durée (ALD), définies comme étant les maladies chroniques affectant les personnes à vie, en règle générale, et qui sont très coûteuses. Plus de 300 maladies font l'objet de dispositions réglementaires particulières pour une prise en charge améliorée dans le cadre de ce régime, avec un taux de couverture qui peut atteindre 98%, le ticket modérateur restant à la charge de l'assuré. Selon les données de l'Agence nationale de l'assurance maladie (ANAM), les soins ambulatoires dans le secteur privé représentent 69% des dépenses totales engagées par l'AMO, et les deux tiers de l'ensemble sont consacrées aux ALD (Affection de Longue Durée). Les dépenses liées aux ALD ont représenté 51% des dépenses globales de l'AMO, en 2012, bien que ne concernant que 3,3% des assurés. Les maladies chroniques représentent donc le défi majeur auquel est confronté le système de la couverture médicale de base. Ceci appelle une politique volontariste de lutte contre les facteurs de risque de ces maladies, notamment le tabagisme, la sédentarité et les mauvaises habitudes alimentaires. Ces chiffres traduisent également la faiblesse des taux de remboursement des soins préventifs, ce qui va à l'encontre des fondamentaux d'une véritable politique de santé qui devrait privilégier la prévention des maladies chroniques, en vue d'améliorer l'état sanitaire de la population, endiguer l'amplification des risques lourds, et maîtriser ainsi les dépenses de santé à moyen-long termes. Les prix très élevés des médicaments qui sont destinés aux ALD sont aussi à l'origine de l'augmentation de ces dépenses. Selon les Comptes nationaux de la santé, les hôpitaux (y compris les CHU) absorbent la part la plus importante des crédits alloués par le ministère de la Santé à ses structures, avec 46,9% du total, alors que les ESSB n'en représentent que 34%. Contrairement aux hôpitaux, les ESSB (Etablissements des Soins de Santé Primaire) n'ont aucune autre source de financement. Le budget alloué aux médicaments est passé de 1,6 milliards de dirhams en 2012 à 2,2 milliards en 2013. Selon le ministre de la Santé, auditionné par le CESE, l'augmentation de ce budget est notamment destinée à augmenter la dotation des ESSB en médicaments, afin de couvrir les besoins des bénéficiaires du RAMED. Cependant, la gratuité indiscriminée des soins et des médicaments au niveau des ESSB, pour tous les patients, y compris ceux qui bénéficient d'une couverture médicale ou d'une situation matérielle satisfaisante, fait supporter à l'Etat une charge budgétaire excessive. Les modalités actuelles de paiement des prestations délivrées aux assurés RAMED font que les dépenses de ce régime ne suivent pas la prestation délivrée à ses bénéficiaires. Un fonds commun, constitué par un apport de l'Etat, des collectivités locales et des adhérents a été créé et des versements devraient être effectués aux hôpitaux selon leur facturation. Il est paradoxal que les ESSB, bien que constituant la porte d'accès obligatoire des bénéficiaires du RAMED au système de soins, ne bénéficient pas du financement du RAMED.
