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Le RAMED ne remplit pas la fonction d'insertion qui lui est assignée 50% des titulaires de la carte RAMED ne la renouvellent pas L'une des causes en serait le coût de 600 DH à supporter par les vulnérables
Le rapport d'achèvement de la BAD traite des réalisations et aborde la composante relative à l'amélioration de l'offre de soins. Il note que le budget de la santé augmente de 36% entre 2008 et 2012. Le budget de l'Etat pour la santé a connu une augmentation significative au cours de la dernière décennie, passant d'environ 4,9 milliards de dihrams marocains (MAD) en 2001 à 8,1 milliards en 2008, année de référence pour le support de la Banque, puis à 9,8 (+20%) et 10,5 milliards (+7%) en 2009 et 2010 respectivement. Cette augmentation concerne aussi bien les dépenses de fonctionnement que les dépenses d'investissement, qui ont toutes deux doublé au cours de la décennie. Ces moyens supplémentaires sont en particulier injectés à travers le programme Maternité sans Risque et permettent d'accroître la qualité des services. Cependant, les données budgétaires pour l'année 2011 n'ayant pas été transmises par le ministère des Finances, la mission de RAP n'a pas pu étudier les dernières évolutions. Impact sur la pauvreté et la situation sociale S'agissant de l'accès effectif à des soins de santé prioritaires, les prévisions tablaient sur - un pourcentage d'accouchements institutionnels passe de 61% en 2008 à 75% en 2010. - un taux d'hospitalisation passe à 4,5% en 2010 - taux de satisfaction des usagers passe de 4% en 2008 à 100% en 2012 : Le rapport note que le pourcentage d'accouchements institutionnels dans la zone RAMED étant de 79,4% au moment de la préparation du rapport d'achèvement, la cible définie à l'évaluation du programme peut être considérée comme atteinte. Le taux d'hospitalisation dans la région RAMED est de 3.92 par 1000 habitants. La cible est donc atteinte à 87%. L'enquête de satisfaction prévue en 2011 n'ayant pas été conduite, il n'est pas possible de mesurer l'évolution de cet indicateur. Le rapport note par ailleurs que les organismes impliqués dans la mise en oeuvre de la réforme de la CMB sont opérationnels et dotés de capacités techniques et gestionnaires. Pour ce qui est du Comité de pilotage le rapport note que le fonctionnement de celui-ci demande à être amélioré. Il reconnaît cependant que l'impact des recommandations du comité sur la politique sociale du gouvernement marocain, notamment avec la création d'un fonds de cohésion sociale. Selon le rapport d'achèvement de la BAD, la réforme de la Couverture Médicale de Base s'est traduite par des engagements financiers du gouvernement qui bénéficient aux femmes, à travers le programme maternité sans risque. Ce programme est couronné de succès puisqu'il a contribué à la réduction de la mortalité maternelle de 227 pour 100 000 naissances vivantes (enquête démographique et de santé 2004-2005) à 112/100 000 en 2010. Le Gouvernement a ainsi tenu l'engagement qu'il avait pris au moment de la préparation de PARCOUM II, d'intensifier ses efforts en matière de santé maternelle afin de rattraper son retard sur les pays comparables. La mise en place du RAMED a l'objectif plus vaste d'assurer aux populations démunies un accès à des services de santé de qualité, tout en réduisant la stigmatisation et les barrières liées à l'ancien système d'exemption de paiement fondé sur le certificat d'indigence. L'affiliation au RAMED concrétise le droit des bénéficiaires à des services dont le contenu est spécifié et similaire pour tous. Cependant, l'expérience acquise jusqu'à présent dans la mise en œuvre du RAMED suggère que ce régime ne remplit peut-être pas encore, dans ses modalités actuelles, la fonction d'insertion qui lui était assignée. A cet égard il s'avère en effet qu'environ 50% des titulaires de la carte d'affiliation au RAMED ne se présentent pas pour renouveler leur carte. Une étude a été commanditée par le Ministère de la Santé pour identifier les causes de cet état de fait. La visite de terrain effectuée dans la cadre de la préparation du rapport d'achèvement a permis de constater que l'une des causes est le coût de la carte RAMED pour les vulnérables, qui doivent acquitter un paiement de 600 dihrams. Menaces sur la viabilité des réalisations obtenues La BAD cite les facteurs suivants qui pourraient nuire à la soutenabilité des résultats obtenus par le programme, et limiter les progrès attendus par rapport à la couverture médicale de base au Maroc : 1. Le déficit de ressources humaines est à considérer comme le premier de ces facteurs. A cet égard la mission de RAP a conseillé au Gouvernement d'explorer le potentiel du partenariat avec le secteur privé, ainsi que l'utilisation de la télémédecine et des technologies de l'information et de la communication en matière d'atténuation des contraintes de disponibilité des ressources humaines dans le service public, tout en poursuivant les efforts en matière de formation initiale des ressources humaines pour la santé, ainsi que dans le dialogue avec le Ministère des Finances quant à la création de postes, sachant que les départs à la retraite donnent lieu à la suppression des postes ainsi laissés vacants. 2. La mise en place du RAMED génère un surcroît de demande auquel le Gouvernement doit faire face. Ce surcroît de demande ne se situe pas principalement au niveau du nombre de patients accueillis par le service publique, mais à celui de l'attente des patients. Ainsi, la mission de terrain a noté les exigences croissantes des patients ramédistes, qui par exemple réclament des bilans de santé complets avec imagerie médicale. Le gouvernement doit s'employer à réguler la demande afin de contrôler les coûts, tout en se montrant attentif à la montée de la voix citoyenne. 3. Bien que la Loi 65-00 portant couverture médicale de base prévoie la gestion indépendante des fonds du RAMED, celle-ci est toujours assurée par le Ministère de la Santé. Il y a donc fusion du prestataire et du financeur de services, ce qui est dommageable à l'efficience de l'utilisation des ressources et représente un handicap pour le contrôle des coûts dont nous avons ci-dessus souligné la nécessité. 4. L'Etat actuel du système de référence médicale altère l'efficience et peut nuire à la pérennité de la réforme de la couverture médicale au Maroc. A cet égard il s'avère que les patients ramédistes court-circuitent les Structures Sanitaires de Base et se rendent directement aux services d'urgence des hôpitaux. Les campagnes de communication, en cours et à venir, devraient mettre l'accent sur ce point. 5. Le nombre de bénéficiaires du RAMED pourrait augmenter dans le court terme, suite à la chute de la production agricole enregistrée en 2011 en raison de conditions climatiques défavorables. Ceci appellerait un effort financier supplémentaire de la part du Gouvernement, qui serait alors confronté à des arbitrages budgétaires difficiles. 6. Dans le plus long terme, le succès de la réforme de la CMB dépend de la capacité du Gouvernement à mettre en place les systèmes idoines pour couvrir les travailleurs indépendants, y inclus ceux du secteur informel. Il s'agit là d'un chantier de toute première importance sur lequel les progrès enregistrés à ce jour ne sont pas probants. Les efforts en cours pour la création des régimes des artisans, des pêcheurs artisanaux, des étudiants et des transporteurs se doivent de déboucher sur des résultats tangibles et rapides. Le gouvernement devrait également réfléchir à la création d'un régime de couverture maladie pour les agriculteurs, qui représentent une partie importante de la population du Royaume. Le PARCOUM III, prévu pour 2013 dans le DSP du Maroc, devrait appuyer le Gouvernement dans son effort d'extension de l'assurance maladie à une frange plus importante de la population. Ce nouveau programme s'appuiera sur les leçons de l'exécution des deux programmes précédents. 7. L'absence d'une stratégie de financement de la santé entache la capacité du Gouvernement à planifier la CMB et à en assurer la pérennité. A cet égard la Banque pourrait fournir une assistance technique pour aider le Gouvernement à produire une telle stratégie.
