AVANT PROPOS La pratique médicale connaît de nos jours beaucoup de problèmes. Héritée d'un autre âge, elle requiert de bénéficier de la réforme qu'apportera la régionalisation pour s'adapter à son processus. Avant de parler de cette adaptation, j'évoque brièvement son histoire durant le XXe siècle quand elle s'est établie. En effet je suis témoin de l'évolution de ses problèmes depuis un demi-siècle. L'occasion m'est donnée d'essayer de mesurer le chemin parcouru depuis ces dernières décennies et de m'interroger sur l'avenir de la pratique médicale en général et libérale en particulier. J'ai eu l'avantage de connaître tous les ministres de la Santé Publique, de connaître les hauts et les bas de notre profession. Ayant eu le privilège d'avoir accompagné nos institutions ordinales et syndicales, j'ai assisté à leurs changements et à leur développement et j'ai débattu de leurs problèmes avec tous les responsables et les praticiens. Dans un souci de concision et ne pouvant évoquer toutes les évolutions de ce secteur, j'emprunterai des raccourcis pour résumer mon propos. La référence à mon traité "la Réforme qui se prépare" publié en 2007 permet une analyse détaillée des points importants de la réforme réclamée depuis plusieurs décennies par les professionnels de santé. Ayant été mis de côté par la politique sanitaire du pays, on prône le partenariat avec le secteur libéral, on le fait depuis dix ans et l'on se demande comment on arrivera à opérer le rapprochement avec lui. Critiqué par certains, vilipendé par d'autres, le secteur libéral a apporté sa participation à sa mesure sans aide et sans soutien. Etat des lieux histoire Au lendemain de l'indépendance, c'est le médecin libéral qui opéra par le temps partiel dans les hôpitaux pendant une vingtaine d'années et a permis la transition difficile. Il organisa les sociétés savantes, les congrès médicaux à l'échelle nationale et Maghrébine. Le conseil de l'ordre était privé. Les syndicats qu'il organisa ont repris le relais dans la formation médicale continue partout, à Casablanca, à Marrakech à Oujda, à Agadir et bien d'autres régions. Les acquis de la médecine libérale sont nombreux, mais ils restent fragiles et insuffisants. Le défi qui l'attend est complexe car il revêt plusieurs aspects. Le premier aspect et le plus important est de conquérir la place du médecin devant les pouvoirs publics, l'administration et la société. Son opinion n'est plus sollicitée à temps pour n'importe quel changement. Certains praticiens se sont échinés à exprimer une opinion sur la réforme du système de santé que les médecins n'ont pas cessé de réclamer sans aboutir à un résultat. La grande majorité parmi eux restent des atomes libres et solitaires sans garantie pour leur avenir. Le second aspect est de faire aboutir la réforme dont il est question depuis plus de trois ans. Le troisième aspect consiste à se donner une institution ordinale crédible pouvant garantir une stabilité convenable à sa pratique. Quelles sont d'abord les caractéristiques de cette entité qu'est le médecin « libre ». Il s'agit d'un diplômé qui s'installe au milieu de la population, à ses frais, souvent à crédit, qui gagne sa vie quand il voit un malade et qui paie des impôts et taxes. Encadré par une réglementation déontologique vieille de presque soixante ans et une institution ordinale qui le défendra peu ou pas contre les difficultés nombreuses qui l'assaillent épisodiquement. Quel rapport a-t-il avec l'administration et le ministère de la santé publique Les premières installations « libres » remontent à 1917. L'adaptation du médecin « libre » découle de sa vertu de produire une éthique qui le pousse à s'équiper, à créer une médecine de proximité et à permettre une certaine évolution dans la qualité de ses services. Les responsables du ministère ont tous eu, et chacun à sa façon, une intervention dans son domaine qui l'a bousculé. Toutes les générations ont exprimé leur inquiétude et leur désaccord pour ne pas tout accepter. J'étais de ce combat depuis 1960. Tous les ministres de la Santé que nous avons eus ont promu quelques changements qui ont dérangé les habitudes du médecin. Nous pouvons mettre un nom de ministre à chacune de ces interventions… Cependant ils ont tous organisé des réunions et colloques provoqués par des tensions qui ont abouti à des décisions qu'on ne pouvait pas prendre ou qu'on ne voulait pas prendre. Toutes les lois et les réglementations n'intéressent que le domaine du médecin « libre », les tarifications, les conventions collectives des soins et leurs difficultés, les nomenclatures, la fiscalité discriminatoire, oubliant les dix autres professions de santé et les autres secteurs de pratique. Quelles valeurs ont toutes ces lois qui organisent un libéralisme très particulier, laissant éclater parfois des orages autour de quelques abus étiquetés souvent de fautes. Son existence, vécue comme une croisade, est caractérisée par une tourmente permanente ; Evacuons rapidement les reproches qu'on lui fait depuis toujours : 1) Le nombre des médecins, la concentration de l'offre médicale dans certaines régions. Leur refus relatif de partir vers les zones éloignées et démunies de moyens d'une bonne pratique. 2) Les sites et leurs équipements qu'il installe, atomisé et de faible volume. (275 cliniques, investissement de 3 milliards de Dhs.) 3) La mauvaise gestion. Certes, la médecine se fragmente, ses branches s'isolent et s'excluent. 4) Le domaine médical se trouve de nos jours envahi par les appareils mis à sa disposition par l'industrie et leur nécessaire usage fréquent et souvent onéreux ; le médecin perd peu à peu son pouvoir efficace clinique qui faisait sa gloire. Tout le monde l'accuse de devenir un simple marchand mobilisé par le gain rapide et l'usage des « gadgets ». Son pouvoir et partant sa réputation ont fait naufrage et le combat qu'il mène apparaît obsolète. Et pourtant son intervention est éminemment nécessaire. 5) De médecin de science, il est de plus en plus accusé de devenir en homme de profit. Nous sommes à l'ère de la réforme, voire la grande réforme qu'est la régionalisation. Faut-il envisager la relance du secteur libéral ? Participera-t-il au changement par la régionalisation ? Que fera-t-il ? Que dira-t-il ? Qui parlera en son nom ? Attendra-t-il les décisions auxquelles il n'aura pas participé ? 1) La promotion de la régionalisation offre l'occasion d'une nouvelle réflexion pour participer à la refonte de tout le système de santé en envisageant des solutions progressives pour les régions démunies, lointaines et étendues, en restructurant les autres pour plus d'efficacité, en stimulant les efforts d'adaptation, tout en tenant compte de sa propre logique et de ses acquis. 2) Néanmoins l'ensemble du système requiert des solutions progressives de financement, de ressources humaines et d'éducation sanitaire. 3) Certes la médecine libérale est active dans le domaine des consultations. Elle y occupe le premier rang. Ceci est dû à sa répartition géographique dans près de quatre cents localités à travers le Royaume. 4) Elle hospitalise un malade sur cinq. 5) Elle a le réflexe lent mais existant sur le plan de l'équipement. 6) Elle produit un effort individuel, et installe des antennes de soins qui sont des propriétés privées en grande majorité. 7) Sur le plan financier • Elle est sous capitalisée et souvent endettée. • Elle n'est pas rentabilisée, • Elle est sous-employée. 8) Cette situation découle de la législation en vigueur, celle-ci ne fait aucune place au capital et limite le cadre associatif. 9) Il en résulte l'extrême rareté des médecines d'équipe, 10) L'activité est basée encore sur le monopole de valeur du médecin et de sa notoriété ou sur la cooptation de praticiens "industrieux", sans contrat, donc instables. 11) Aucune politique de prix logique n'est mise au point. L'attitude dans ce domaine est très hétéroclite et résulte de l'illogique confondant la valeur de l'outil et sa rentabilité. Plus les outils sont nombreux, plus les factures s'allongent et les honoraires prennent des hauteurs importantes. 12) Le réseau culturel qu'elle constitue, la mission précise pour laquelle elle se mobilise, doivent aujourd'hui lui suggérer des idées neuves dans le domaine de la dispense des soins. 13) Elle doit comprendre que l'effort qu'elle a fourni à ce jour s'essouffle, qu'il est insuffisamment rentable, et répartir mieux son action. Il n'est pas tard d'opérer le virage nécessaire L'accès au financement lui est accessible et surtout quand elle peut offrir la caution solidaire d'un groupe important et sécurisant. La aussi une politique appropriée de financement aiderait à la mise à niveau. Certes aujourd'hui dominent encore la méfiance même si le partenariat recherché cible les possibilités qu'elle offre. 14) Faut-il continuer à croire pour aujourd'hui et demain que l'accès aux soins dépendrait en premier lieu de l'assurance maladie quel qu'en soit le prestataire ? 70 à 80% de la population en sont encore exclus. L'assurance maladie non généralisée qu'on qualifie d'obligatoire a été forcément assortie d'une convention collective des soins. Celle-ci hérite déjà des tares de ce qui existait. Aujourd'hui encore nous vivons une période de transition. Mais quelle transition ? Il faut s'adapter à la mondialisation, à la globalisation et surtout la régionalisation. Certes, nous vivons une période de difficultés qu'il nous faut recenser et résoudre. La pratique médicale soumise aux règles commerciales ne peut convenir à la médecine. Ceux qui y croient ne voient pas les malades. Enumérer ces difficultés ici et maintenant serait une tâche longue quoique notre volonté est de le faire nous-mêmes, sans état d'âme. Nous avons campé sur un esprit corporatiste vigilant, et avons pratiqué l'opposition contre la médecine au-delà du comptoir pharmaceutique, la médecine des caisses, la médecine caritative, de la bienfaisance, la médecine des soins dans les entreprises et la médecine du TPA (temps plein aménagé) qui a introduit la médecine chère avec des honoraires de stars. Nous les avons accusées de pratique concurrentielle et déloyale bénéficiant de plusieurs privilèges fiscaux et à l'installation. D'aucuns reprochent aux médecins « libres » qu'ils ne croient plus à la morale et qu'ils tendent peu à peu à s'adapter plus aux mœurs et aux aspirations populaires. Souvent et pour beaucoup, les problèmes des patients se règlent en tête à tête. Certes, la science médicale progresse beaucoup plus vite que l'homme et les questions que viennent poser les patients aux médecins sont de plus en plus neuves. Avertis des progrès techniques et scientifiques, ils viennent poser leurs problèmes au médecin « libre » pour régler leurs difficultés. (Certificats médicaux, IVG). De ce fait le médecin libre est le seul à recevoir ces problèmes et il est le seul dans sa solitude appelé à aider à les résoudre. Certains praticiens s'initient à de nouvelles méthodes, les développent dans “des temples ésotériques” sans attendre les lois nécessaires. Le médecin « libre » ne bénéficie d'aucune assurance-maladie même s'il fut le promoteur assidu des idées la concernant. Il paie parfois des honoraires à son confrère au mépris de la déontologie. L'institution ordinale sensée faire régner la probité dans sa pratique ne trouve pas les possibilités d'intervenir. Le laisser-faire et le laxisme permettent les errements déontologiques qui mènent les médecins devant la justice. Elle limite de plus en plus sa mission à l'inscription des médecins, à rêver devant une déontologie devenue inapplicable et idéologique et s'enlise dans une inaptitude à trouver le moyen de collecter les cotisations. La déontologie médicale doit trouver une autre expression pour s'adapter aux nouvelles donnes de sa pratique, Elle définira avec précision les devoirs et les droits du médecin, les rapports confraternels, le service à rendre aux patients et le prix des soins à donner. La correction concernera la publicité, l'information, le secret professionnel, les transplantations d'organes et d'autres problèmes. « Le présent est aussi l'avenir ». Il appartient aux médecins de dire ouvertement ce qu'ils pensent des propositions de changements profonds que les responsables du ministère de la santé veulent introduire et sur les changements certainement importants que proposera la régionalisation. L'ouverture du capital, l'appel aux étrangers, le salariat dans le système privé, la gestion aux gestionnaires non médecins, autant de propositions qui chamboulent le paysage des soins et risquent de produire des conflits. La médecine libérale doit défendre l'autonomie de son secteur et l'indépendance du médecin. Elle a toujours eu la faveur d'une importante classe de la population, celle qui peut supporter le prix des soins qu'elle dispense. Son expansion requiert le développement de ses sites et de la sécurité dont ils doivent s'entourer. Voici donc résumé l'aspect saillant qu'offre depuis son existence la médecine libérale. Je pourrais en parler plus longuement. Que faut-il espérer avec la régionalisation avancée ? 1) Les grands changements que proposera éventuellement la régionalisation avancée intéresseraient les problèmes de santé en général et le secteur libéral aussi. Ils vont requérir l'avis des professionnels des différents secteurs de pratique. Rappelons qu'il existe au Maroc un système de santé basé sur un héritage associant plusieurs aspects. A) Une médecine publique faite d'hôpitaux, de dispensaires répartis dans le territoire et fréquentée par une catégorie de la population, souvent des démunis et évitée par les riches. Elle est financée en grande partie par le budget tout en bénéficiant des aides extérieures et depuis peu de l'aide intérieure. (INDH bénéficiant de l'intervention fréquente de Sa Majesté le Roi Mohammed VI). B) Une médecine privée assurée par des cabinets de proximité au milieu de la population, financée par un apport individuel, souvent à crédit Mais elle profite et profitera davantage de l'apport de l'AMO. C) Une médecine semi-publique installée par des caisses et mutuelles sans réel cadre légal, et évoluant par une politique indépendante et bénéficiant de l'exonération fiscale. D) Une médecine militaire réservée à l'armée. E) Une médecine caritative qui n'est ni publique ni privée mais payante à la demande. F) Une médecine d'hygiène du travail et de prévention lointaine et sans organisation efficiente. 2) Cette diversité d'offre est mal appréhendée par la population qui ne comprend pas le service qu'on lui offre et saisit mal le degré de responsabilité des intervenants. Le résultat de ce système incohérent fait : A) de la liberté du choix du médecin B) de paiement à l'acte C) de l'automédication D) de paiements différenciés. E) de la concentration dans les grandes villes F) de l'équipement en matériel décidé par la seule volonté de l'intervenant G) de la difficulté de l'hospitalisation H) des seuls moyens financiers du patient I) de l'impossible d'accès à toute structure à caractère réservé. J) de l'inégalité de l'offre géographique et financière. 3) C'est un système centralisé, dispersé et relevant de plusieurs ministères et de plusieurs administrations. Ne relève du ministère de la santé que la gestion des structures publiques. 4) Le Maroc n'intègre pas l'échelon régional dans la gestion du système de santé, Il le fait de façon très partielle pour les structures publiques et sans référence à une réelle politique. Quels sont les inconvénients de ce système centralisé ? • Efficacité médiocre, • Lenteur aux changements et à l'innovation, • Réponse mal adaptée aux besoins. • Tout le monde s'en plaint, consommateurs et prestataires. L'offre publique est évitée encore par les nantis. Quels avantages faut-il attendre de la régionalisation ? 1) Le transfert de compétences du niveau national à la région qui favoriserait la prise en compte des réalités locales et une meilleure adaptation de l'offre de soins aux besoins, car les niveaux régional et local sont plus aptes à intégrer des mécanismes de marché entre prestataires, intervenants, services et bailleurs de fonds. N'oublions pas que la multiplication des centres de décision peut entraîner des difficultés à prendre les bonnes décisions et que la démocratie dans une population où l'analphabétisme est important peut connaître un début d'anarchie. 2) La régionalisation offrirait l'occasion de la réforme du système de santé réclamée depuis longtemps. Permettra-t-elle d'éliminer les raisons du blocage qui paralysent depuis plus de trois ans les discussions sur la réforme et les débats qui sont devenues obsolètes. 3) Le glissement du pouvoir décisionnel faciliterait les partenariats avec la population et les associations locales et donnerait ainsi un caractère plus démocratique à l'élaboration des politiques de santé et le rôle des institutions. 4) La régionalisation trouverait ses bases sur Les fondements historiques, culturels, et institutionnels qui se révèleraient déterminants tout autant que l'évolution économique et sociale. Chaque territoire rencontrant des problèmes et des urgences différents, aura à définir les missions prioritaires qui s'imposent à lui pour financer et trouver des solutions pour les ressources humaines. La création de centres de formations du personnels paramédicale serait à envisager et patronnés par des médecins responsables. 5) L'institution ordinale, les associations et sociétés médicales trouveraient une organisation électorale plus proche des professionnels de santé et directement en rapport avec leur sensibilité, leur pratique et ses contraintes économiques et sociales locales loin de leurs aspects nationaux actuels, complexes et installés sur des acquis difficiles à éliminer. 6) Elle établira une organisation : Dans les schémas de répartition des ressources, des compétences stratégiques. Ceux-ci auront à tenir compte longtemps encore de l'inadéquation entre les moyens dont on dispose et les objectifs ambitieux qu'on voudrait se fixer. 7) Les comités de pilotage jouiraient d'une très large autonomie dans l'organisation et dans la gestion du système de santé. Ils deviendraient responsables de la fourniture des soins à la population. Le rôle du gouvernement central résiderait dans la définition des priorités qui sont ensuite appliquées assez librement et à leur rythme par les différentes régions. Au niveau national serait dévolu le pouvoir de contrôle et de sanction en cas de défaillance des régions 8) Peut être associée : la responsabilité de certains soins considérés comme sociaux : soins aux personnes âgées, aux personnes handicapées, soins de longue durée aux malades mentaux. 9) Les comités seraient gouvernés par des conseils élus, ce qui leur donnerait une légitimité aux yeux des usagers. Une étude préalable permettrait la délimitation géographique de la région associée éventuellement à d'autres régions voisines, en tenant compte de la démographie, des structures dont elle dispose, des possibles équipements en personnel et en matériel immédiat et avenir pour permettre un accès égalitaire aux soins. 10) Des géographes et sociologues participeraient à l'établissement de cette organisation. 11) La qualité dépendrait des hommes, des équipements et des liens qu'il y a entre eux. 12) La qualité du diagnostic, du traitement, qualité et proximité des soins et de la prise en charge supposent donc l'accessibilité à des équipes et à des structures ou plateaux techniques ne faisant perdre aucune chance au patient quelle que soit sa zone géographique d'habitation. 13) Sur le plan privé des médecins généralistes volontaires pour aller dans les zones démunies se verront octroyer des enveloppes budgétaires pour financer les soins de base et de spécialités et les soins hospitaliers de leurs patients. Ils bénéficieront d'exonérations fiscales à plusieurs niveaux et s'accorderaient sur une tarification consensuelle connue des citoyens. 14) Il faut aussi que les patients acceptent que leur liberté de choix des équipes et des structures qui exerceraient en fonction des pathologies soit limitée géographiquement. 15) La décentralisation ne pourra pas s'achever rapidement. Progressivement certaines communautés autonomes bénéficieront d'un transfert complet des compétences sanitaires, les autres resteraient gérées provisoirement par l'Institut national de santé centralisé 16) Les budgets resteraient récoltés au niveau d'un organisme central qui les redistribuerait aux régions en tenant compte généralement de facteurs démographiques simples et accessoirement épidémiologiques 17) Des contrats ponctuels de partenariat permettraient aux patients de s'adresser à n'importe quel prestataire de soins, public ou privé conventionné. 18) Mettre au point dans toute région un Institut de santé pour la réflexion, l'éthique, la formation continue, les autorisations de pratique dans le secteur privé, l'évolution adaptée dans la technologie, les sanctions, la proximité, la répartition du budget et les équipements. Ces institutions associeraient tous les intervenants pour promouvoir la négociation pour tout problème d'insuffisance. Leurs membres seraient des élus parmi des associations reconnues de l'ensemble du personnel de santé (médecins, pharmaciens, professions de santé). 19) Quel rôle joueront les institutions traditionnelles : la discipline, les normes à atteindre, l'évaluation, l'accréditation du système, le code de déontologie, l'éthique médicale, et définir le taux des cotisations et établir les procédures de leur recouvrement. 20) Certaines régions très étendues géographiquement et ayant une population dispersée peuvent bénéficier de l'organisation de sites d'accès facile, équipés et recevant des équipes formées et agissant par périodes et reliés par des moyens de transport efficients. Des médecins généralistes offrent à la population éloignée des consultations périodiques par équipes sanitaires mobiles. Le personnel de ces équipes doit être honoré, assuré et agissant par périodes limitées. Leur action se fera généralement au début plus pour les enfants, les personnes âgées et moins pour les adultes. La population sera examinée à sa demande au moins une fois par an. Les personnes porteuses de lésions requérant l'hospitalisation seront convoquées dans les sites équipés sur rendez-vous. Reste à trouver la solution pour la fourniture des médicaments et l'hébergement des familles accompagnantes. C'est le rôle des instituts de santé qui négocieront ces solutions avec la population et les autorités locales et subsidiairement centrales. 21) L'expérience renseigne que les citoyens expriment partout leurs besoins en termes de soins. Ils se soignent quand la maladie se déclare. D'où la notion d'urgence qui est une priorité. 22) L'assurance maladie, le système de financement des soins est hérité d'un autre âge. Il montre déjà ses faiblesses, Il est centralisé à tous les niveaux. Il est encore réservé aux salariés de l'Etat des offices et à une partie des employés du privé. Il progresse mal, ne trouve pas les moyens d'étendre son action aux autres citoyens actifs de la nation (80%de la population). Il véhicule les défauts de l'ancien système dont il est issu et accepte mal toute correction. La régionalisation l'adaptera aux besoins des bénéficiaires, étendra son action et progressivement à une plus large frange de la population. Il aura plus de crédibilité en établissant après concertation avec les prestataires professionnels les moyens de régler les disfonctionnements et les contentieux. Ce système est importé de la France. Il est sans cesse imité dans son usage et son évolution. Il est lui-même copié sur le premier système allemand et reste un système qui a ses avantages et ses inconvénients dans son application et son étendu. Est-il valable pour le Maroc d'aujourd'hui et de demain. Oui dans la mesure où il s'adapte et accepte dans l'avenir d'autres solutions venant d'ailleurs et elles sont nombreuses (HMO, et systèmes de sites autonomes, efficaces, et soumis à l'appréciation des usagers. Ils proposeraient des prises en charge pour médecine globale). Faut-il garder le principe de la cotisation et une gestion par caisse ou trouver d'autres formules complémentaires d'assurance, type pré-paiement pour maintenance de santé ? L'AMO reste un départ hésitant dans le financement des soins dans le monde urbain où domine le salariat. L'agence qui gère actuellement l'AMO devrait : • Etendre son action et son organisation à tous les systèmes d'assurances de médecine de base qui existent par simple adhésion pour préserver à leurs adhérents le bénéfice des acquis, des habitudes et du patrimoine de leurs organisations, et garder certaines pour des assurances complémentaires. • Unifier pour tous le taux des cotisations. • Soumettre tout le système aux mêmes règles d'adhésion, de recouvrement et de contentieux. • Etendre l'assurance à tous les actifs de la nation, travailleurs libres, employeurs et employés. (Exemple d'extension facile, rapide, réclamée pour 40 000 professionnels libéraux, médecins, pharmaciens dentistes, etc. peut-être moins rapide mais possible concernant les commerciaux). 23) En ce qui concerne les sites de production des soins. A) les structures publiques actuelles seront progressivement transformées, humanisées, acceptables pour les pauvres et les riches bénéficiant des mêmes compétences et même efficacité pour tous. Le temps partiel y trouverait sa place pour les médecins libéraux. B) Les structures privées, caritatives militaires et autres s'ouvriront à toute demande et se soumettront à une seule vitesse, à la même déontologie, la même éthique et la même sanction pour toute insuffisance et errements déontologiques. Le choix du médecin et de la structure d'accueil sera soumis à la demande du patient en fonction de la géographie de la sécurité du site et la compétence des intervenants. C) Les médecins privés, leurs structures les autres médecins pratiquant dans les autres structures semi-publiques, caritatives et de bienfaisance s'adapteront au nouveau système et nouvelles donnes en se développant. Ils seront honorés en fonction du nombre des patients traités selon une tarification négociée et acceptée tenant compte de leur personnel et leurs dépenses de fonctionnement. Ce système permettra l'application d'une véritable carte sanitaire répartissant les installations, les structures, l'équipement, les pharmacies, les comptoirs de pharmacie voire les pro-pharmacies et la particulière fiscalité à trouver et à moduler en fonction des incitations à promouvoir nécessairement pour une meilleure répartition du personnel. D) Le texte en préparation pour la carte sanitaire ne prévoit pas de solution pour l'affectation du personnel sanitaire, face à la latitude que prévoit la constitution qui autorise la liberté dans le choix du domicile pour tout citoyen E) Les structures privées bénéficieraient de facilités selon la carte sanitaire pour leur extension en sites et équipements et cela à leur demande afin d'offrir des sites progressivement performants aux nombreux médecins marocains qui s'expatrient. F) L'éducation sanitaire devrait être promue et être permanente. G) Encadrées par une législation appropriée et précise pour une meilleure transparence, des structures étrangères seraient admises dans certaines régions avec leur financement propre pour des tâches : la dentisterie, l'ophtalmologie, voire les maladies cardio-vasculaires afin de promouvoir des soins encore insuffisants. • Un premier examen basé sur l'état des lieux (régionalisation sanitaire avancée) et tenant compte de quelques données géographiques, démographiques et des ressources humaines connues et des changements possibles, montre : • Total population 33 101 000 (100%) • Urbaine 18 237 000 (55 %) • Rurale 14 864 000 (45 %) • Régions (16) Approche d'application selon les régions Ancien découpage CCR (Février 2010) A) Régions : Urbanisées à (+ De 50 %) Moyenne nationale (55%) Mention spéciale : • 1) Oued Eddahab Laguira Zone Saharienne, Etendue • 2) Laayoune Boujdour, Sakia . • 3) Guelmim Smara Ces trois régions peuvent être associées. Cependant l'offre Privée et Publique est en deçà de la moyenne nationale. A remarquer que domine la médecine pharmacienne et de conseil. Quoique relativement mieux loties que l'intérieur mais sont moins équipées. L'efficacité est insuffisante eu égard à la pathologie et l'étendue géographique. La régionalisation procédera à l'évaluation de l'existant public et privé, proposera la mise à niveau par l'extension pour répondre à l'accès géographique et la qualité face au nomadisme, par l'intervention de l'état, par la participation partielle des privés à leur demande, par l'intervention privée libérale bénéficiant de certaines incitations (envisagées promises et jamais appliquées), en fonction de la carte sanitaire. Les études statistiques publiées se référant à des normes donnent une fausse image de l'existant face aux besoins. Le comité de pilotage évaluera donc l'existant, sa valeur technique, son degré d'efficacité en fonction de la pathologie optera pour les priorités dans l'amélioration progressive en personnel, en équipement, en transport. B) Régions jouissant de plus de possibilités : • 4) Sousse massa Draa • 5) Gharb Beni Hssen • 6) Oriental • 7) Grand Casa • 8) Rabat Salé Zaire • 9) Meknes Tafilalet • 10) Fes Boulmane • 11) Tanger Tétouan Elles obligent à transformer, humaniser, accélérer la réhabilitation des structures publiques projetées, promouvoir l'extension du partenariat, une meilleure politique de l'AMO, l'uniformisation des prix, et une politique égalitaire de la fiscalité. En dehors de Casablanca et Rabat. Une étude démographique, géographique et socio-économique est nécessaire pour améliorer l'accès aux soins car chacune des régions comporte un centre urbain et une grande zone à grande étendue rurale démunie. Un effort particulier est à faire en matière de chirurgie dentaire, de personnel paramédical et en consultations de médecine générale. En 2015 il est prévu une augmentation de la population plus urbaine que rurale de 5 à 10% Partout apparaît la présence efficiente du secteur privé prouvée par l'existence des cabinets de consultation. Cet aspect montre la tendance à promouvoir. C) Régions plutôt Rurales • Urbanisées à (-50%) • 12) Chaouia Ourdigha • 13) Marrakech El Haouz • 14 ) Doukkala Abda • 15) Tadla Azilal • 16) Taza - Houceima Elles posent le problème de l'accès géographique, malgré l'existence d'un centre relativement équipé mais présentant une large zone rurale. Elles requièrent l'installation privée subventionnée et plusieurs antennes, s'il le faut par cabinets secondaires et propharmaciens afin de pallier les insuffisances et atténuer l'effet de la médecine pharmacienne et de conseil. TENDRE : VERS LA CREATION : Au minimum et progressivement la création d'un dispensaire par village d'un hôpital de proximité par ville et d'une faculté pour formation pour toute science de santé par région, en personnel, en laboratoire, en examens complémentaires et en moyens d'accès équipé pour toute pathologie afin de limiter le nomadisme médical Certaines régions démunies requièrent d'honorer le personnel d'une façon suffisante et motivante pour le stabiliser. Bien honoré et trouvant les possibilités matérielles pour accomplir sa mission le personnel médical acceptera d'aller vers les régions démunies et le fera ne serait-ce que pendant un certain temps soumis à un contrat accepté et négocié. Il ne s'agit pas d'installer des conditions de privilège : on le fait pour certains hauts cadres administratifs et de banques. La mission médicale est une responsabilité entière pénible et solitaire. Les affectations coercitives et d'obligations assorties de promesses jamais tenues ont échoué et provoqué une situation d'insuffisance chronique et dommageable. Ces conditions sont nécessaires au vrai changement. Conclusion Toute réforme reste une entreprise qui doit trouver une formule à accueillir sans inquiétude et même avec une sympathie par tous ceux qui ont une opinion différente sur certains points et à partager avec la même foi dans l'avenir de ce qui est raisonnable. Docteur Mohamed GHOTI
