L'Institut Pasteur du Maroc à l'heure du changement Si les maladies infectieuses ont régressé de façon spectaculaire, c'est essentiellement grâce à la vaccination. Cette dernière est un des pôles principaux de la médecine préventive et constitue l'un des plus grands succès de la médecine. En effet, la vaccination constitue un droit fondamental de l'enfant. Elle a contribué de façon drastique à la réduction de la mortalité néonatale, infantile et infanto-juvénile. Grâce au contrôle d'un certain nombre de maladies infectieuses, elle a permis d'améliorer de façon significative la santé de l'enfant marocain. La vaccination constitue un droit fondamental de tout enfant et de toute personne éligible. C'est la prestation dont le rapport coût efficacité n'est plus à démontrer à tous les niveaux. L'intérêt majeur que représente la vaccination pour le bien-être de l'humanité demeure indéniable à travers les temps et les espaces. Contre les maladies infectieuses à évolution invalidante ou mortelle, elle s'avère un moyen de lutte remarquable assurant la prévention sécuritaire et la protection salutaire pour les populations ciblées. Pour cerner toutes les facettes de la vaccination, L'Institut Pasteur du Maroc organise ce 13 octobre 2012 à la faculté de médecine et de pharmacie de Casablanca, la 4e journée de vaccination de l'Institut Pasteur. Les thèmes retenus par les organisateurs de cette importante manifestation sont les vaccinations en pathologie respiratoire, anti-grippe, anti-tuberculose, anti-coqueluche, anti-pneumococcique. A l'échelon d'une population aussi bien qu'à l'échelon individuel, le rapport bénéfice risque est toujours en faveur de la vaccination si les indications sont respectées. Les champs de vaccination sont en plein développement. Il existe une recherche très active vis-à-vis des vaccins contre des nouveaux agents infectieux et de nouvelles technologies sont développées qui permettront d'augmenter l'efficacité et l'innocuité des vaccins. La vaccination réduit fortement la morbidité, les incapacités et les inégalités dans l'ensemble du monde. Dans les pays à faible revenu, les maladies infectieuses représentent encore une forte proportion des décès, mettant en lumière des inégalités sur le plan sanitaire résultant dans une large mesure d'écarts économiques. La vaccination peut faire baisser les coûts des soins de santé et réduire ces inégalités. La lutte contre les maladies, leur élimination ou leur éradication permettent aux communautés et aux pays d'épargner beaucoup de dépenses. Les vaccins ont également fait baisser l'incidence du carcinome hépatocellulaire et permettront d'endiguer le cancer du col utérin. Les voyageurs sont protégés contre les maladies «exotiques» par une vaccination appropriée. Ils peuvent s'opposer au développement d'une résistance aux antibiotiques pour certains agents pathogènes. La vaccination antigrippale pourrait aussi faire reculer des maladies non transmissibles, comme les cardiopathies ischémiques. Les programmes de vaccination ont permis d'améliorer l'infrastructure de soins de santé primaires dans les pays en développement, de faire baisser la mortalité infanto-juvénile et de favoriser l'autonomie des femmes dans le cadre d'une meilleure planification familiale, avec des bénéfices sanitaires, sociaux et économiques conséquents. La vaccination contribue partout à la croissance économique, grâce aux baisses de morbidité et de mortalité. On a calculé que le retour annuel sur investissement de cette intervention se situait entre 12 et 18%. Elle entraîne également une augmentation de l'espérance de vie. Il est maintenant reconnu que des vies longues et en bonne santé sont un préalable à la richesse qui favorise à son tour la santé. Les vaccins constituent ainsi des outils efficaces pour réduire les inégalités en matière de richesse et de santé. Protection individuelle et protection collective La vaccinologie est à un tournant. Elle doit prendre en compte un certain nombre de paradoxes. Aux espoirs représentés par l'arrivée de nouveaux vaccins s'opposent des réticences d'une partie de la population aux vaccins existants. Malgré l'accroissement considérable de données nouvelles concernant les vaccins actuels, les heures consacrées à la vaccinologie dans la formation du généraliste et même du pédiatre restent peu nombreuses. Le vaccin devient un médicament «presque» comme les autres, avec un rapport bénéfice-risque à évaluer. Le coût des nouveaux vaccins s'explique en grande partie par le nombre de sujets à inclure dans les études visant à démontrer le bénéfice de la vaccination. La vaccination est clairement reconnue comme un acte médical à part entière qui engage la responsabilité du médecin et implique les patients. En effet, la vaccination doit être expliquée et comprise de la personne ou de ses parents à qui elle est proposée, laquelle doit recevoir des informations sur les bénéfices individuels et collectifs attendus de la dite vaccination ainsi que sur la possibilité d'éventuels effets secondaires. Reste à définir quel est le niveau d'information réelle que peuvent appréhender les patients. Adaptation des schémas de vaccinations Les recommandations vaccinales émises par les autorités de santé dans un pays dépendent de l'épidémiologie des maladies prépondérantes dans ce pays, des vaccins disponibles, des priorités de santé publique, du système de santé en place et de l'historique de la mise en place de ces vaccinations. Ces recommandations ne peuvent avoir d'impact sur la santé publique que si elles sont suivies et appliquées sur le terrain. Elles ont besoin non seulement d'être basées sur un référentiel scientifique solide, mais aussi d'être expliquées, souvent simplifiées et au mieux appuyées sur une campagne de promotion des autorités de santé. La très grande majorité des vaccins apportent à la fois une protection individuelle directe et une protection collective indirecte (dénommée immunité de groupe ou effet troupeau) qui apparaît à partir d'un certain seuil de couverture vaccinale. Le taux de couverture nécessaire varie d'un vaccin à l'autre et dépend du coefficient de reproduction de la maladie infectieuse considérée. Le besoin d'informations et de formation continue des médecins dans le domaine de la vaccinologie est réel. En effet, l'évolution rapide du développement des vaccins, l'évolution de la médecine et du mode de vie, la multiplication des vaccins disponibles, génèrent toujours plus de patients «particuliers» pour lesquels les recommandations générales nécessitent une adaptation des schémas de vaccinations. Enfin, l'évolution de la sensibilité du public concernant l'efficacité et surtout la sécurité des vaccins nécessite de plus en plus souvent de pouvoir répondre très rapidement à une nouvelle information ou une nouvelle allégation. Or, les réponses aux questions touchant la vaccinologie sont souvent complexes. L'exemple du Maroc Le Maroc est parmi les pays qui ont mis en place depuis plusieurs décennies une politique vaccinale ambitieuse. Les premières campagnes de vaccination remontent au début des années soixante, le programme élargi de vaccination (PEV) à l'année 1981. Ce dernier a été restructuré en Programme national d'immunisation (PNI) six ans plus tard. Parallèlement à la mise en route de ces différents programmes, un suivi continu de la couverture vaccinale a permis de moduler le calendrier national de vaccination en introduisant de nouveaux antigènes et des rappels. Ainsi, au fil des années, la couverture vaccinale contre les principales maladies cibles à savoir la tuberculose, la diphtérie, le tétanos, la coqueluche et la poliomyélite a connu une amélioration appréciable. En effet, la diphtérie et le tétanos néonatal ont été éliminés, et la demande de certification de l'éradication de la poliomyélite formulée en 2001 par le Maroc a été acceptée par l'OMS. Les perspectives d'avenir visent actuellement la réduction des disparités entre les milieux urbain et rural. Une meilleure adaptation du calendrier vaccinal prévoit son enrichissement par d'autres antigènes et l'adoption du programme d'élimination de la rougeole et de la Rubéole congénitale de l'OMS. Comment se présente le calendrier vaccinal national ? Dans le secteur public Avant de vous parler de la vaccination des enfants au Maroc, du calendrier vaccinal tel qu'il se présente, je vous serai gré d'insister sur un fait très important, à savoir l'implication personnelle de la plus haute autorité de notre pays en ce qui concerne le programme d'immunisation de notre population. La sollicitude royale à cet égard a toujours été constante, ce qui a permis de mener à bien toutes les actions et de réaliser tous les objectifs que c'est assigné le programme national d'immunisation au Maroc. La vaccination est assurée gratuitement dans le secteur public pour l'ensemble des enfants indépendamment de la situation financière de leurs parents. C'est un acquis qui mérite d'être souligné et il faut rendre ici un grand hommage au ministère de la santé. En ce qui concerne les vaccins qui sont pratiqués au sein des centres de santé ou dispensaires et qui rentrent dans le cadre du Programme national d'immunisation (PNI) ils présentent comme suit : Au 10e jour après sa naissance, l'enfant reçoit les vaccins du BCG, le vaccin anti poliomyélite par voie orale (VPO) et le vaccin de l'hépatite B HB1 A 6 semaines, l'enfant est vacciné contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche première dose ( DTC1 ), il reçoit aussi le vaccin buvable de la poliomyélite (VPO1) et la 2e dose de l'hépatite ( HB2 ) A 10 semaines, l'enfant reçoit le DTC 2 + VPO2 A 14 semaines, il est vacciné contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC 3) et reçoit la 3ème dose du vaccin de la polio par voie orale (VPO 3) A 9 mois l'enfant est vacciné contre la rougeole (VAR) et reçoit en même temps la 3e dose du vaccin de l'hépatite B (HB3) A 18 mois l'enfant reçoit ses vaccins DTC - VPO (premier rappel) A 6 ans c'est l'âge de la rentrée scolaire, l'enfant recevra le vaccin anti rougeoleux/anti oreillons/ anti-rubéoleux et les rappels DTCP. Il faut souligner l'introduction par le ministère de la santé d'autres vaccins contre le rotavirus et le pneumocoque Hib (contre l'hémophilus influenzae) responsable tous les ans de milliers d'infections graves (méningites, épiglottites etc). La mortalité due au rotavirus et au pneumocoque ainsi que des séquelles importantes (débilité mentale, hydrocéphalie, surdité, cécité, paralysies...) ont largement justifié ce choix. Dans le secteur privé Après sa naissance l'enfant reçoit les vaccins du BCG A 2 mois une seule injection qui regroupe tous les vaccins (Infanrix Hib ou Pentaxim) et le vaccin rotavirus, Plus le vaccin contre le pneumocoque. A 3 mois, l'enfant reçoit les mêmes vaccins de 2 mois Au 4éme mois, c'est l'injection D'infanrix Au 5éme mois vaccination contre l'hépatite B Au 6éme mois une autre vaccination contre l'hépatite B Au 9éme mois c'est le vaccin anti rougeoleux/anti oreillons/ anti-rubéoleux (Priorix). A 1 an L'enfant reçoit la 2ème dose de Priorix et un rappel du Pneumocoq A 13 mois c'est le vaccin contre la Varicelle A 14 mois, le vaccin contre la A 18 mois c'est le rappel Infanrix A 2 ans vaccination contre l'hépatite A, avec une 2éme dose six mois après A 5 ans c'est le rappel du vaccin contre la Polio A 11 ans vaccin contre le cancer du col de l'utérus pour les jeunes filles, avec deux autres doses à un mois d'intervalle, plus un rappel 6 mois après Protection des enfants mais aussi des femmes Parler de la vaccination, du Programme national d'immunisation (PNI) ou des Journées nationales de vaccinations (JNV), nous invite aussi à souligner toute l'importance que revêt la vaccination des femmes en âge de procréer (15 à 45 ans) contre le tétanos. Cette vaccination vise à protéger aussi bien la mère que le nourrisson du tétanos (tétanos néonatal). Cette vaccination se déroule comme suit : Vaccin antitétanique première dose: au premier contact avec la femme VAT 2 : au moins 1 mois après VAT 3 : au moins 6 mois après ou au cours d'une grossesse ultérieure VAT 4 : au moins 1 an après ou au cours d'une grossesse ultérieure VAT 5 : au moins 1 an après ou au cours d'une grossesse ultérieure Pour les filles correctement vaccinées dans l'enfance, on peut commencer à VAT 3 (nécessité de conserver les carnets de vaccination). Les vacciner est cependant important pour éviter des épidémies qui risqueraient d'atteindre des femmes enceintes et d'entraîner des malformations fœtales très graves. Vu sous cet angle, il n'est pas exagéré pour ce praticien qui consacre sa vie aux enfants de dire que la vaccination est un acte civique qui dénote un haut degré de civilisation. Il faut savoir que chaque année ce sont 600.000 nouveaux enfants qui sont concernés par la vaccination au Maroc.Pour nous, il ne fait aucun doute que le programme national d'immunisation est de très loin le programme qui a eu le plus d'impact en matière de réduction de la mortalité infanto-juvénile avec une diminution de l'ordre de 95% pour le tétanos néonatal, de 84% pour la rougeole et de 86% pour la coqueluche (période postnatale) durant la période allant de 1988 à 1998. La réduction de la morbidité liée aux maladies cibles est importante. Ainsi, aucun cas de poliomyélite n'a été enregistré depuis 1987, aucun cas de diphtérie n'a été enregistré depuis 1991 et le nombre annuel de cas de coqueluche est très faible variant entre 30 et 70. Le Maroc est le premier pays de la région de la Méditerranée Orientale de l'OMS à avoir validé en 2002 l'élimination du tétanos néonatal (nouveau protocole OMS/UNICEF) et son dossier pour obtenir la certification de l'éradication de la poliomyélite a été accepté par le bureau régional de l'OMS en 2002.
